Posodobljena klasifikacija bolezni in patoloških procesov pulpe. Poslabšanje kroničnega pulpitisa
pulpitis- vnetna bolezen pulpnega tkiva (slika 5.1). Po izvoru ločimo infekcijski, travmatični in medikamentozni pulpitis.
riž. 5.1. Kronični hiperplastični pulpitis
5.1. KLASIFIKACIJA PULPITISA
V literaturi obstaja več deset sistematizacij bolezni pulpe. To število je mogoče pojasniti z različnimi vrstami poškodb pulpe, etiologijo, kliničnimi manifestacijami in patomorfološkimi znaki. Razvrstitve bolezni pulpe lahko razdelimo glede na naslednje značilnosti.
1. Po etiološkem dejavniku: infekcijske (mikrobne), kemične, strupene, fizikalne (toplotne, travmatične itd.), hematogene in limfogene, iatrogene.
2. Glede na morfološke značilnosti: hiperemija pulpe, eksudativna (serozna, gnojna), alternativna (ulcerativna, gangrenozna, nekroza pulpe), proliferativna (hipertrofična, fibrozna, granulacijska, granulomatozna), distrofična (atrofija pulpe).
3. Topografsko-anatomski:
a) delno, omejeno, lokalno, površinsko, koronarno;
b) splošni, totalni, difuzni, difuzni itd.
4. Klinični (patofiziološki): akutna, kronična, poslabšana, odprta, zaprta aseptična, zapletena s periodontitisom.
Ena prvih razširjenih klasifikacij je klasifikacija E.M. Gofunga (1927). Zgrajena je ob upoštevanju dejstva, da je pri različnih kliničnih manifestacijah pulpitisa en sam patološki proces: vnetje pulpe s prehodom v akutnem poteku iz serozne faze v gnojno fazo, v kronični fazi - do proliferacije ali nekroza.
Razvrstitev po E.M. Gofunga (1927)
1. Akutni pulpitis: delni, splošni, gnojni.
2. Kronični pulpitis: preprost, hipertrofičen, gangrenozen.
Razvrstitev E.E. Platonova (1968)
2. Kronični pulpitis: fibrozni, gangrenozni, hipertrofični.
3. Poslabšanje kronične pulpitis. Razvrstitev po MMSI (1989)
1. Akutni pulpitis: žariščni, difuzni.
2. Kronični pulpitis: fibrozni, gangrenozni, hipertrofični, poslabšanje kroničnega pulpitisa.
3. Stanje po delni ali popolni odstranitvi pulpe.
Mednarodna klasifikacija zobnih bolezni ICD-C-3, ustvarjena na podlagi ICD-10
K04.0. pulpitis.
K04.00. Začetna (hiperemija).
K04.01. Začinjeno.
K04.02. Purulent (pulpni absces).
K04.03. kronično.
K04.04. Kronični ulcerozni.
K04.05. Kronična hiperplastika (parni polip).
K04.08. Drugi določen pulpitis.
K04.09. Pulpitis, neopredeljen. K04.1. Nekroza pulpe.
Gangrena pulpe. K04.2. Degeneracija pulpe.
Zobci.
Kalcifikacije pulpe.
Pulpni kamni.
5.2. PATOGENEZA PULPTISA
5.3. DIAGNOZA PULPTISA
Nekroza pulpe (gangrena pulpe) (K04.1) (kronični gangrenozni pulpitis)
Kronični hiperplastični (pulpni) polip (K04.05) _ (kronični hipertrofični pulpitis) _
5.4. DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA PULPTIS
5.5. METODE ZDRAVLJENJA PULPTISA
Pri zdravljenju pulpitisa je potrebno rešiti naslednje težave: odpraviti simptom bolečine, odpraviti žarišče vnetja, zaščititi obzobno tkivo pred poškodbami, obnoviti celovitost, obliko in funkcijo zoba.
Vse metode zdravljenja pulpitisa je mogoče sistematizirati (shema 5.1).
Shema 5.1. Metode zdravljenja pulpitisa
Tabela 5.1. Pripravki s kalcijem za oblaganje zobne pulpe
Tabela 5.2. Zdravila za zdravljenje in izpiranje koreninskih kanalov
KLINIČNA SITUACIJA 1
Pacient V., star 24 let, je prišel na kliniko s pritožbami zaradi hude spontane paroksizmalne bolečine v zobu 36, dolgotrajne bolečine zaradi temperaturnih dražljajev in bolečine v tem zobu ponoči.
Po besedah pacientke zob boli že 2. dan. Prej sem opazil prisotnost votline v tem zobu.
Pri pregledu: na žvečilni površini zoba 36 je globoka kariozna votlina, napolnjena z zmehčanim dentinom. Sondiranje dna votline je na enem mestu močno boleče, reakcija na mraz je dolgotrajna, perkusija zoba je neboleča.
Postavite diagnozo. Izvedite diferencialno diagnozo. Naredite načrt zdravljenja.
KLINIČNA SITUACIJA 2
Pacient K., star 37 let, je prišel na kliniko s pritožbami zaradi hude, dolgotrajne bolečine v zobeh zgornje čeljusti na levi, ki sega v tempelj. Napadi se pojavijo tako podnevi kot ponoči, bolečina se poveča zaradi temperaturnih dražljajev.
Iz anamneze: pojavil pred približno tednom dni ostra bolečina pri zobu 24. Nisem bila pri zdravniku, jemala sem analgetike, ki so za kratek čas ublažili bolečino. Napadi so postali daljši in pojavila se je bolečina v sosednjih zobeh, bolečina je začela sevati v tempelj.
Pri pregledu: zob 24 ima na posteriorni kontaktni ploskvi globoko kariozno votlino, napolnjeno z zmehčanim dentinom. Sondiranje dna votline je močno boleče vzdolž celotnega dna, reakcija na temperaturne dražljaje je podaljšana, perkusija je boleča.
Postavite in utemeljite diagnozo. Opredelitev stopenj endodontskega zdravljenja. Poimenujte zobna zdravila, ki se uporabljajo v fazah zdravljenja.
PODAJ ODGOVOR
1. Periferno območje pulpe tvorijo celice:
1) pulpocitov;
2) odontoblasti;
3) osteoblasti;
4) fibroblasti;
5) cementoblasti.
2. Popolna ohranitev zobne pulpe je možna z:
1) akutni žariščni pulpitis;
2) akutni difuzni pulpitis;
3) akutni periodontitis;
4) kronični gangrenozni pulpitis;
5) kronični hipertrofični pulpitis.
3. Za diagnozo pulpitisa se uporablja dodatna raziskovalna metoda:
1) klinični krvni test;
2) serološki krvni test;
3) krvni test za raven glukoze;
4) elektroodontodiagnostika;
5) bakterioskopija.
4. Električna vzdražljivost pulpe pri gnojnem pulpitisu (μA):
1)2-6;
2)10-12;
3)15-25;
4)25-40;
5) več kot 100.
5. Pri akutnem pulpitisu je sondiranje kariozne votline najbolj boleče na območju:
1) skleninsko-dentinski spoj;
2) zobni vrat;
3) projekcije enega od procesov pulpe;
4) emajli;
5) celotno dno kariozne votline.
6. Vztrajnost bolečine po odstranitvi dražljaja je značilna za:
1) karies dentina;
2) hiperemija pulpe;
3) akutni pulpitis;
4) akutni periodontitis;
5) kronični parodontitis.
7. Napadi spontane bolečine se pojavijo, ko:
1) karies sklenine;
2) karies dentina;
3) hiperemija pulpe;
4) akutni pulpitis;
5) kronični pulpitis.
8. Diferencialna diagnoza gnojnega pulpitisa se izvaja z:
1) karies dentina;
2) akutni pulpitis;
3) kronični periodontitis;
4) kronični gangrenozni pulpitis;
5) kronični hiperplastični pulpitis.
9. Kronični fibrozni pulpitis se razlikuje od:
1) karies dentina;
2) nekroza (gangrena) pulpe;
3) hipoplazija sklenine;
4) kronični periodontitis;
5) radikularna cista.
10. Metoda vitalne ekstirpacije pulpe vključuje odstranitev pulpe:
1) pod anestezijo;
2) brez anestezije;
3) po uporabi arzenovih pripravkov;
4) po uporabi paraformaldehidne paste;
5) po uporabi antibiotikov.
11. Odkrivanje ustij koreninskega kanala se izvaja z:
1) koreninska igla;
2) bor;
3) sonda;
4) primer;
5) K-datoteka.
12. Za razširitev ustja koreninskih kanalov uporabite:
1) K-datoteka;
2) H-datoteka;
3) sonda;
4)Gates-glidden;
5) koreninska igla.
13. Neposredno pred polnjenjem se koreninski kanal zdravi:
1) vodikov peroksid;
2) etilni alkohol;
3) natrijev hipoklorit;
4) destilirana voda;
5) kafra-fenol.
14. Ko je pulpa vneta, se koreninski kanal zapolni:
1) do anatomskega vrha;
2) do fiziološkega vrha;
3) čez odprtino vrha zoba;
4) ne segajo 2 mm do luknje na vrhu zoba;
5) 2/3 dolžine.
PRAVI ODGOVORI
1 - 2; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 4; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 1; 11 - 3; 12 - 4; 13 - 4; 14 - 2.
Mnogi poznajo to situacijo, ko jih strah pred zdravljenjem zob prisili, da obisk zobozdravnika odložijo za nedoločen čas. Morda vas nekaj časa ne bo motilo, a nenadoma se pojavi tako neznosen zobobol, da se oboleli takoj posvetuje z zdravnikom. Pogosto se postavi diagnoza pulpitis. Pulpitis je vnetje nevrovaskularnega snopa zoba. Ima določeno klasifikacijo.
- nalezljive;
- travmatično;
- retrograden;
- konkreten.
V bistvu se pulpitis pojavi pri zapletenem kariesu, ko je trdo tkivo zob močno uničeno. Okužba, ki se nahaja v kariozni votlini, prispeva k vnetju pulpe.
Poleg tega je ta bolezen pogosto nastane kot posledica zdravniške napake, na primer, če je bila zalivka slabo nameščena ali pa je bila pulpa med zdravljenjem kariesa neprevidno odprta. Zob se lahko poškoduje tudi zaradi udarca.
Zelo redko, vendar lahko okužba prodre skozi žile skupaj s krvjo iz korenine.
V samem zobu se lahko pojavi trda tvorba, imenovana zobec. Spodbuja tudi vnetje pulpe.
simptomi
Vnetje pulpe spremljajo neznosne bolečine, ki včasih popustijo. Bolečina je še posebej močna ponoči in telesna temperatura se lahko dvigne.
V začetni fazi vnetja se pojavi periodična boleča bolečina. Za napredovalo fazo je značilno povečanje bolečine, ki postopoma postaja daljša in bolj utripajoča. Za kronično obliko vnetja je bolečina značilna le med poslabšanjem. Nastane gnoj in če malo pritisnete na boleči zob, se takoj pojavi bolečina.
Razvrstitev
Sodobna zobozdravstvo ima več deset različnih klasifikacij pulpitisa. To se zgodi, ker Obstaja veliko vrst poškodb pulpe, pa tudi načine njihovega nastanka. Mnogi ljudje opredelijo klasifikacijo pulpitisa na svoj način.
Naslednje klasifikacije veljajo za najbolj priljubljene:
- Platonova klasifikacija;
- razvrstitev po ICD-10;
- Gofungova klasifikacija.
Platonova klasifikacija.
Na podlagi te razvrstitve je pulpitis razdeljen na naslednje vrste in oblike:
- akutna (žariščna in difuzna);
- kronični (fibrozni, gangrenozni in hipertrofični);
- kronična v akutni fazi.
Za akutni pulpitis je značilna intenzivna utripajoča bolečina, ki se pojavi v napadih. Sprva je bolečina kratkotrajna, obdobje umiritve pa lahko traja dolgo. Potem vnetje pulpe začne napredovati, bolečina postaja močnejša in daljša, obdobje mirovanja pa čedalje krajše. Bolen zob začne boleti zaradi interakcije z vročo vodo.
Kronični pulpitis je počasen, skoraj neboleč. Zunanji dražilni dejavniki ne motijo močno bolečega zoba. Barva zoba se spremeni, pulpa je močno izpostavljena, vidijo se celo ustja koreninskih kanalov.
Poslabšanje kroničnega pulpitisa ima vse simptome akutnega pulpitisa. Edina razlika je v tem, da bolečina praktično ne izgine. Navzven je zob videti enako kot pri kroničnem vnetju pulpe.
Razvrstitev po ICD-10.
Svetovna zdravstvena organizacija ponuja naslednjo klasifikacijo:
- vnetje pulpe;
- bolezni pulpe in periapikalnih tkiv;
- hiperemija pulpe;
- začinjeno;
- kronično;
- gnojni, pulpni absces;
- kronični ulcerozni pulpitis;
- rekroza pulpe;
- polip pulpe;
- drugi določeni pulpitis;
- nespecificirani pulpitis;
- nepravilna tvorba trdega tkiva v pulpi;
- degeneracija pulpe.
Ta kvalifikacija ima posebnost- V ločena kategorija ugotovljene spremembe v zobni pulpi pred pojavom sistematične bolečine.
Gofungova klasifikacija.
Med zobozdravniki je najbolj priljubljena klasifikacija vnetja pulpe. Popolnoma odraža vse stopnje bolezni.
Akutni pulpitis.
Delno. Če pride do akutnega parcialnega vnetja, so spremembe v pulpi popolnoma reverzibilne. Če se takoj, ko se pojavi bolečina, posvetujete z zdravnikom, torej možno je pozdraviti zob in si prihrani živce.
Splošno. Za akutno splošno vnetje pulpe je značilno difuzno vnetje, ki v celoti prekrije pulpo. Avtor: značilne lastnosti akutni splošni pulpitis skoraj nemogoče razlikovati od začetka gnojnega uničenja Zato se zatečejo k kirurškemu zdravljenju.
O splošni gnojni. Za to stopnjo je značilen razvoj ireverzibilne patologije, zato se vitalna ekstirpacija šteje za metodo zdravljenja. Posebno pozornost mora zdravnik nameniti preprečevanju parodontoze.
Kronični pulpitis.
Enostavno.
Hipertrofična. Tako to kot prvo obliko je mogoče uspešno zdraviti kirurška metoda, ohranjanje koreninskih predelov celuloze.
Gangrenozna. Najhujša oblika kroničnega vnetja. Zdravljenje tukaj je ekstirpativno. Za to obliko je značilna največja nasičenost sten koreninskih kanalov s patogeno mikrofloro. Zdravljenje poteka v več fazah. to spodbuja dolgotrajno delovanje antiseptikov, ki zmanjšajo tveganje za zaplete po plombi.
Razvrstitev po MMSI.
Je zelo podobna Gofungovi klasifikaciji, dodane so le nekatere točke poslabšanja kroničnega vnetja pulpe in upoštevane so posebnosti nastanka vnetja že zdravljenega zoba.
- akutna (serozna, fokalna gnojna, difuzna gnojna);
- kronični (vlaknasti, gangrenozni, hipertrofični);
- poslabšanje kroničnega pulpitisa (fibroznega, gangrenoznega);
- stanje po odstranitvi pulpe - delno ali popolno.
Poslabšanje fibroznega pulpitisa običajno nima tako uničujočega učinka, kot poslabšanje gangrene. Pri slednji možnosti je stopnja parodontalnih zapletov visoka.
Zob se začne močno upirati polnjenju kanalov, pri polnjenju z začasno plombo se pojavi močna bolečina. To je posledica dejstva, da anaerobna mikroflora uspeva, ko je izolirana od zunanjega okolja.
Pogosto se zgodi, da odstranitev dela pulpe ne ublaži vnetja. To se zgodi zaradi dejstva, da je diagnoza postavljena nepravilno ali je kršena tehnologija zdravljenja. V tem primeru pomaga popolna odstranitev zoba skupaj s koreninami.
Tako pridemo do zaključka, da je zdravljenje pulpitisa v zgodnji fazi spodbuja ohranjanje živcev, ki neguje zob in skrbi za njegove vitalne funkcije. Zato se morate ob prvih znakih pulpitisa takoj posvetovati z zdravnikom.
Khidirbegishvili O.E.,
zobozdravnik, diplomant SSMI leta 1978,
lastnik zobozdravstvene klinike “Dentstar”,
Tbilisi, Gruzija
Sodobna endodontija je dosegla dovolj visoka stopnja razvoj na področju etiologije, klinike in zdravljenja patologij pulpe, vendar nenavadno še ni bila ustvarjena klasifikacija bolezni in patoloških procesov pulpe, ki bi v celoti ustrezala zahtevam klinikov. Klasifikacija WHO ni izjema, ki upošteva naslednje bolezni pulpe:
K 04 Bolezni pulpe in periapikalnih tkiv ICD-10
K04.0 Pulpitis
K04.1 Nekroza pulpe
Gangrena pulpe
K04.2 Degeneracija pulpe
Zobci
Kalcifikacije pulpe
Pulpni kamni
K04.3 Nepravilna tvorba trdega tkiva v pulpi
Sekundarni ali nepravilni dentin
Ob številnih prednostih pa še vedno ni brez nekaterih pomanjkljivosti. Prvič, v klasifikaciji WHO je težko določiti glavne znake nekaterih patologij (etiologija, klinična slika, diagnoza, zdravljenje itd.), Kar omogoča zdravniku, da jih zlahka diagnosticira v kliniki kot nozološko obliko in izbere ustrezno metodo zdravljenja. Pravzaprav je po mojem mnenju od vseh patologij, predlaganih v klasifikaciji SZO, le pulpitis in nekroza pulpe mogoče uvrstiti med bolezni pulpe, ostale pa niso nozologije, ki jih je mogoče diagnosticirati v kliniki, ampak le določeni patološki procesi. Spoštovani kolegi! Treba je razumeti, da bolezen in patološki proces nista enaka pojma. Kot odgovor na škodljiv vpliv patogenega dejavnika se telo odzove s kombinacijo patoloških in zaščitno-prilagoditvenih reakcij. Lahko se razvijejo te kratkotrajne reakcije različne ravni organizem: molekularni, celični, tkivni, sistemski itd., ki se postopoma spreminjajo v patološke procese. Pogosto eden ali več patoloških procesov z različnimi kliničnimi manifestacijami (simptomi) povzroči vztrajne motnje v delovanju telesa in nastanek bolezni.
V bistvu je bolezen posledica več patoloških procesov, vendar ne vodijo v vseh primerih patološki procesi v nastanek bolezni. Jasen primer tega je hiperemija pulpe, ki se nanaša na diskerkularno reaktivno oz patološke spremembe v mezgi. Hiperemija je praviloma posledica vpliva različnih dražilnih snovi na zobno pulpo, ki povečajo pretok krvi v njej, kar povzroči prekomerni pritisk na živčna vlakna, kar posledično povzroči rahlo bolečino. Pravzaprav je hiperemija blaga vnetna reakcija, ki je v eni ali drugi meri značilna za različne oblike kariesa, odkrije pa se tudi pri preparaciji kariozne votline, patološki abraziji, razne bolezni parodontalna itd. Ker se vnetne reakcije v pulpi razvijejo veliko pred njeno dejansko poškodbo, bo s pravočasno odpravo, na primer karioznega procesa, hiperemija izginila tudi brez vpliva na pulpo. medicinski vložki. Če karioznega procesa ne zdravimo, preide v akutno ali kronično vnetje pulpe. Posledično je hiperemija le ena od stopenj vnetno-reparativnega procesa, ki je nastala kot reakcija na delovanje patogenega dejavnika, in ne samostojna nosologija. Poleg tega z uporabo samo navadnih klinične metode raziskav je hiperemijo skoraj nemogoče diagnosticirati v pogojih množičnega sprejema bolnikov. Na tej podlagi menim, da je taktika nemških znanstvenikov upravičena, ki hiperemije pulpe ne ločujejo kot nosologijo v nobeni klasifikaciji, saj menijo, da je problematična tako z diagnostičnega kot s patogenetskega vidika. Hkrati je logična taktika strokovnjakov Svetovne zdravstvene organizacije, ki iz nekega razloga menijo, da je hiperemija nozologija in jo uvrščajo med vnetne bolezni pulpe (pulpitis).
Kar zadeva degeneracije pulpe in nepravilno tvorbo trdih tkiv v pulpi, menim, da tudi njih ne bi smeli istovetiti niti z boleznimi pulpe nasploh niti z vnetne bolezni celuloza. Dentikle in kalcifikacije pogosto najdemo pri različnih patologijah pulpe, vendar je vzročno-posledično povezavo težko ugotoviti. Pomembno je tudi, da so kalcifikacije in zobci pogosto opaženi pri starostnih spremembah pulpe in njihova prisotnost praktično ne vpliva na izbiro metode zdravljenja. Pogosto jih diagnosticirajo na rentgenskih slikah pri bolnikih, ki praktično nimajo pritožb, čeprav se kirurški poseg izvaja le v primeru poslabšanja vnetnega procesa. Ameriški znanstveniki trdijo, da obstaja pozitivna povezava med kalcifikacijo pulpe in njeno patologijo, zlasti z dolgotrajnim potekom patološkega procesa. Na podlagi mnogih let praktične dejavnosti, želim opozoriti, da dentikuli in kalcifikacije niso vzrok za patološke procese v pulpi, ampak nasprotno, njihov nastanek je pogosto povezan z razvito patologijo. Mnenje nekaterih klinikov, da naj bi se bolečina v zobu pojavila zaradi stiskanja živčnih končičev z zobmi in kalcifikati, ne pa kot posledica neposrednega napredovanja vnetnega procesa v pulpi, ni bilo upravičeno. V zvezi s tem si zasluži pozornost na svoj način metoda umetnega premikanja zobnikov, ki jo je predlagal I. O. Novik. Kot mlad specialist sem to metodo poskušal udejanjiti, a po večkratnem strmem spuščanju stola s pacientom ni prišlo do premikanja ohlapnih zobnikov, mi je pa pacientova izguba zavesti prinesla veliko težav!
Težko se je strinjati tudi s pojmom »nepravilna tvorba trdih zobnih tkiv« kot oznako specifične nozologije, saj mati narava ne dela nič narobe. Nadomestni ali nepravilni dentin ni nepravilna tvorba trdih tkiv v pulpi, temveč nastale zaščitno-adaptivne plasti karioznega procesa. Nadomestni dentin ni patološki, temveč nastane kot odziv na patologijo. Sodobna znanost še nima natančnih podatkov o mehanizmu nastanka nadomestnega dentina in njegovem patološkem vplivu na zobno pulpo. Vendar pa lahko z gotovostjo trdimo, da ker je njegova tvorba povezana z zaščitno-adaptivnimi procesi in na splošno ne ogroža vitalne aktivnosti pulpe, sploh nima smisla diagnosticirati te patologije. Pomembno je tudi, da je podatek o prisotnosti nadomestnega dentina pomembnejši pri diagnosticiranju progresivnih oblik kariesa in atrofije pulpe, ne pa pulpitisa. Poleg tega še ni bila ugotovljena posebna nozološka oblika bolezni pulpe, katere diagnoza bi vsaj posredno odražala neustrezno tvorbo nadomestnega dentina.
Na podlagi vsega povedanega bi rad svojim kolegom ponudil klasifikacijo bolezni pulpe, ki upošteva zgoraj navedene pomanjkljivosti:
1. Pulpitis
3. Intrapulpalni granulom
2. Nekroza pulpe
4. Ishemija pulpe
Najprej je treba omeniti dejstvo, da na seznamu bolezni pulpe ni malignih novotvorb, obstajajo pa podatki o možnosti njihovega metastaziranja v zobno pulpo. V literaturi je opisan primer, ko se je kot prvi znak levkemije izkazalo oslabljena občutljivost in nastanek žarišča destrukcije kostnega tkiva v predelu zobnih korenin.
Oglejmo si podrobneje klinične manifestacije nozologij, s katerimi je bila dopolnjena klasifikacija. Intrapulpalni granulom je ena redkih oblik bolezni pulpe, ki se pojavi iz neznanih (idiopatskih) razlogov. Obstajajo tudi druga imena za to nosologijo (notranji granulom, notranja resorpcija itd.), Vendar menim, da je najprimernejši izraz, uporabljen v klasifikaciji. Za intrapulpalni granulom je značilno preoblikovanje pulpe v enem ali drugem delu v granulacijsko tkivo, ki z rastjo resorbira trda zobna tkiva s strani pulpne votline. Njegova najljubša lokalizacija so območja blizu ustja koreninskega kanala in redkeje na sredini korenine zoba. V procesu napredovanja se primarno resorbirata pulpa in koreninski dentin, ki sta en sam funkcionalni organ (dentin-pulpni kompleks). Če se proces ne stabilizira, se patologija razširi na zobno tkivo, ki obkroža korenino (parodont). Pomembno je omeniti, da se patološki proces ustavi šele po smrti pulpe, saj so za resorpcijo trdih tkiv potrebne žive celice. To dejstvo še enkrat potrjuje, da ta patologija pripada ravno boleznim pulpe in ne periapikalnih tkiv (na primer periodontitis). Kljub dejstvu, da je za intrapulpalni granulom značilen dolgotrajen potek vnetnega procesa, zaradi česar ga mnogi zdravniki uvrščajo med pulpitis, se ta nozologija od slednje bistveno razlikuje po resnosti poškodbe zobnih tkiv. Poleg tega je identifikacija te nosologije v klasifikaciji bolezni pulpe utemeljena s posebnostmi njene diagnoze in uporabljenimi metodami zdravljenja (glej spodaj).
Kar zadeva predlagano nosologijo "ishemija pulpe", je tudi ena redko diagnosticiranih bolezni. Zanj je značilna motnja krvnega obtoka v koreninskem delu kanala zaradi zamašitve apikalnih žil pulpe, zaradi česar se v pulpi pojavijo ishemični procesi. V tem primeru so stene kapilar poškodovane, rdeče krvne celice pa se pretakajo v tkiva. Hemoglobin se pretvori v homogeno zrnato snov, ki nadomesti pulpno tkivo. Na koncu vse celice izginejo in ostane samo homogen material. Zaradi motenega krvnega pretoka celice ne morejo vstopiti v tkivo, zato so živci, krvne žile in fibroblasti podvrženi degeneraciji brez vnetnega odziva. Tudi če so bakterije prisotne, ni pretoka krvi, ki bi zagotovil odziv nanje. V takšnih primerih od pulpe ostane samo kolagensko »ogrodje«, ko ga iztrebimo, dobimo nekrvaveč, gost material v obliki pulpe. Klinično se ta pojav imenuje "vlaknasta pulpa".
Pomembno je omeniti, da mnogi kliniki v klasifikaciji upoštevajo ishemijo pulpe in intrapulpalni granulom skupaj z drugimi patologijami. reaktivne spremembe celuloza. Menim, da je takšna taktika precej problematična, saj imajo za razliko od drugih patologij, obravnavanih v tej klasifikaciji, predlagane bolezni pulpe izrazito etiološko, klinično, morfološke manifestacije in kar je še posebej pomembno, v kliniki jih je enostavno odkriti s konvencionalnimi diagnostičnimi metodami, včasih pa se pri zdravljenju uporabljajo posebne metode. Na primer, intrapulpalni granulom je zlahka diagnosticiran radiografsko, pri zdravljenju pa se uporabljajo posebne taktike obturacije kanala. Diagnoza "ishemija pulpe" je postavljena na podlagi objektivnih podatkov o izpostavljeni fibrozni pulpi, odstranjeni ne iz karioznega zoba, pri katerem je njen pojav pogosto povezan z infekcijskimi karioznimi procesi, temveč kot posledica depulpacije za ortopedske indikacije intakten, a očitno že poškodovan zob. Strinjam se, da v tem primeru glede na razlog kirurški poseg in objektivnega stanja ekstirpirane pulpe je preprosto nelogično postavljati drugačno diagnozo. Upoštevane klinične manifestacije so omogočile razvrstitev teh nozologij kot bolezni pulpe.
Če bodo predlagane novosti sprejete, bo treba nekoliko spremeniti klasifikacijo reaktivnih sprememb v pulpi oziroma patoloških procesov v pulpi, ki bo v tem primeru izgledala takole:
I. Alternativne spremembe
1. Okamenelost.
2. Fibrinoidne spremembe
3. Hialinoza pulpe
4. Amiloidoza pulpe
5. Mukoidno otekanje
6. Hidropična in maščobna degeneracija odontoblastov
II. Discirkulacijske spremembe
1. Hiperemija pulpe
2. Intrapulpalne krvavitve
3. Tromboza in embolija pulpnih žil
4. Otekanje pulpe
III. Prilagodljivi procesi
1. Atrofija pulpe
2. Tvorba dentikulov in kalcifikacije pulpe
3. Fibroza (fibroskleroza) pulpe.
4. Tvorba nadomestnega dentina
IV. Funkcionalna pomanjkljivost pulpe
V nasprotju z obstoječo klasifikacijo reaktivnih sprememb pulpe posodobljena ne vključuje nozologij »nekroza pulpe«, »intrapulpalni granulom« in »ishemija pulpe«, saj so razvrščene kot bolezni pulpe. Pomemben dodatek je po mojem mnenju upoštevanje vzorcev nastajanja nadomestnega dentina in kalcifikacije pulpe v poglavju »prilagodljivi procesi«.
Hkrati bi se rad podrobneje dotaknil četrtega razdelka klasifikacije "funkcionalna pomanjkljivost pulpe", predlaganega namesto razdelka "intrapulparne ciste", ki je obravnaval intrapulpalni granulom. Običajno je funkcionalna odpoved pulpe prehodno stanje, ki se razvije pod vplivom različnih eksogenih in endogenih dejavnikov. Podobno stanje pogosto se pojavi pri pilotih pri vzpenjanju na višino, pri potapljačih pri potapljanju v globino, stresu, hipertenziji itd. Za to stanje je značilen predvsem napad zobobola (barodentalgija), zlasti pri slabo zdravljenih zobeh. Trenutno je patogeneza razvoja barodentalgije dobro znana in je posledica kršitve regulacije tlaka v votlinah telesa, ki vsebujejo plin. V tem primeru v pulpi opazimo hiperemijo in pomanjkanje električne vzdražnosti. distrofične spremembe ki lahko povzroči različne patologije. Na tej podlagi menim, da je taktika V. I. Lukyanenko, ki meni, da je funkcionalna okvara pulpe v klinični in morfološki klasifikaciji pulpitisa neutemeljena, saj v kliniki praviloma ne gre za funkcionalno odpoved pulpe. sama pulpa, ki je diagnosticirana, ampak različne patologije, ki lahko nastanejo kot posledica njenih učinkov. Zato menim, da je upoštevanje tega patološkega procesa v predlagani klasifikaciji upravičeno.
Preostale oblike, obravnavane v klasifikaciji, so precej informativno zajete v znanstveni literaturi, zato jih v tej publikaciji nima smisla podrobno obravnavati. Hkrati je treba opozoriti, da se vsi ti patološki procesi praktično ne odkrijejo v kliniki, saj se diagnosticirajo le z morfološkimi raziskovalnimi metodami, ki se ne izvajajo v pogojih množičnega sprejema bolnikov, zato je ta klasifikacija za razliko od klasifikacije bolezni pulpe, je patoanatomsko in ima izključno znanstveni interes.
Spoštovani kolegi! Na koncu vabim klinične zdravnike in vse zainteresirane sodelavce, da se udeležijo razprave o novi različici klasifikacije bolezni in patoloških procesov pulpe ter možnosti njene uporabe v klinična praksa. Z veseljem bom sprejel in upošteval vse vaše dopolnitve in priporočila ( [e-pošta zaščitena]).
Literatura
1. Tronstad L.. Klinična endodontija - MEDpress-inform, 2006 - str. 37.
2. Cohen, S., R. C. Burn; Poti celuloze, Mosby, St. Louis 1984.- Str. 322
3. Seltzer S. Bender J.R. Zobna pulpa. Premisleki pri zobozdravstvenih posegih. – Philadelphia, PA ZDA: Zippincot, 1984.
4. Iordanishvili A.K., Kovalevsky A.M. Endodoncija plus – St. Petersburg, 2001 – str.28, 28, 22
5. Helwig E., Klimek J., Attin T. Terapevtsko zobozdravstvo. – Lvov: GalDent, 1999.-P. 228, 57
6. Khidirbegishvili O. E. Sodobna kariesologija. - Moskva: Medicinska knjiga, 2006 - Str. 134.
7. Mednarodna klasifikacija zobnih bolezni ISD-DA, WHO, Ženeva, 1995
8. Internet: Patološka anatomija pulpa in parodontalna bolezen – Wikipedia
9. Ivanov V. S., Urbanovich L. I. Vnetje zobne pulpe - Medicina, 1990.
SKUPNI DEL
DIAGNOSTIKA
Diagnostika (konec)
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje (konec)
INFORMACIJSKA PODPORA ZA NAČRT VODE PACIENTA
Utemeljitev načrta vodenja bolnika: ocena učinkovitosti priporočenih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov
DIAGNOSTIKA
Diagnostika (konec)
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje (nadaljevanje)
Zdravljenje (konec)
Zagotavljanje varnosti pacientov
VARNOST PACIENTA: ČESA NE SMEMO STORITI PRI DEGENERACIJI PULPE K04.2 (ZOBOBJE, POAPNENJE PULPE, PULPNI KAMNI)
Varnost pacienta: česa ne smemo storiti pri degeneraciji pulpe K04.2 (zobje, pulpne kalcinacije, pulpni kamni) (konec)
Kratka informativna opomba
Pulpitis (K04.0 po ICD-10) je vnetje zobne pulpe (pulpitis iz latinskega pulpitis): kompleksna vaskularna, limfna in lokalna reakcija na draženje. Razširjenost pulpitisa je po različnih avtorjih 30% ali več. V splošni strukturi zobozdravstvene oskrbe se pulpitis pojavlja v vseh starostnih skupinah. Nepravočasno zdravljenje te bolezni vodi do razvoja apikalnega periodontitisa, radikularne ciste in posledično do ekstrakcije vzročnega zoba.
Glavni simptomi. Degeneracija pulpe K04.2 (zobje, pulpne kalcifikacije, pulpni kamni) je običajno asimptomatska. Ugotovimo ga le z odpiranjem pulpne komore ali z naključnim rentgenskim pregledom.
Etiologija. Etiološki dejavnik, ki vodi do takšnega odziva zobne pulpe, je vnetje pulpe z vplivom eksotoksinov mikroorganizmov ob dolgotrajnem karioznem procesu, abraziji zoba in kronični travmi. Vse to vpliva na delovanje odontoblastov. Dokončnega mnenja o etiologiji in patogenezi degenerativnih sprememb pulpe pa trenutno ni. Pulpni kamni se lahko oblikujejo tudi v intaktnem zobu z živo, normalno pulpo. Videti jih je mogoče le na histološkem preparatu. Dentikle, ki se nahajajo v pulpini komori, in pulpne kalcifikacije v koreninskem kanalu lahko vidimo na rentgenskem posnetku oz. računalniška tomografija. Nastanek degenerativnih sprememb v pulpi ni odvisen od starosti.
Raven dokazov (vir)
V strukturi zobozdravstvene oskrbe glede na obiske pacienti s pulpitisom zasedajo 14-20% ali več, odvisno od regije stalnega prebivališča.
Razvrstitev pulpitisa: po etiologiji:
infekcijski pulpitis; neinfekcijski pulpitis glede na tok:
akutni pulpitis; kronični pulpitis; poslabšanje kroničnega pulpitisa. V naši državi se pogosto uporabljajo klinične in morfološke klasifikacije, ki sta jih predlagala E.E. Platonov in V.I. Lukjanenko. Na splošno so si zelo podobni:
Platonova klasifikacija:
1) akutni pulpitis
žarišče;
Difuzno.
2) kronični pulpitis
Vlaknat;
gangrenozni;
Hipertrofična (proliferativna);
3) poslabšanje kroničnega pulpitisa.
- Klasifikacija Lukyanenko:
1) Akutni pulpitis
Serous-purulent;
Purulentno-nekrotično.
2) Kronični pulpitis
Vlaknat;
Ulcerativno-nekrotično;
Hipertrofična;
3) Poslabšanje kroničnega pulpitisa.
Uradna klasifikacija bolezni pulpe je nomenklatura WHO (ICD-X).
K 04. Bolezni pulpe
Do 04.0. pulpitis
Do 04.00 Začetno (hiperemija)
K 04.01 Akutna
K 04.02 Purulent (pulpni absces)
Do 04.03 Kronično
K 04.04 Kronična ulcerozna
Do 04.05 Kronična hiperplastika (polip pulpe)
Do 04.08 Drugi specificirani pulpitis
Do 04.09 Pulpitis, neopredeljen
K 04.1 Nekroza pulpe
Gangrena pulpe
K 04.2 Degeneracija pulpe
Zobci
Kalcifikacija pulpe
Pulpni kamni
K 04.3 Nepravilna tvorba trdega tkiva v pulpi
K 04. ZH Sekundarni ali nepravilni dentin
Vnetje pulpe pri otrocih se pojavi v kateri koli starosti, na različnih stopnjah nastajanja mlečnih in stalnih zob. Najbolj sprejemljiva v praksi otroškega zobozdravstva je klasifikacija pulpitisa, ki jo je predlagal E. E. Platonov. (glej zgoraj).
Poleg tega obstaja nekroza ali gangrena pulpe, pa tudi degeneracija pulpe, ki jo povzročijo zobci in petrifikacija pulpe.
Vsaka od teh oblik ima svoje klinične značilnosti in jih je mogoče diagnosticirati na podlagi subjektivnih in objektivnih podatkov.
V veliki večini primerov se pulpitis pojavi kot zaplet kariesa. Kot vzroke za razvoj pulpitisa lahko ugotovimo naslednje dejavnike:
nalezljive(streptokoki, laktobacili, redkeje stafilokoki, nekateri virusi);
kemična(učinki kislin na pulpno tkivo, vključno z iatrogeni, ki nastanejo pri jedkanju oblikovane votline z raztopinami, ki vsebujejo kisline, in pri nepravilni uporabi polnilnih materialov);
fizično(travma, izpostavljenost elektriki in sevanju, toplotni učinki, vključno z iatrogeni, ki nastanejo, ko je kršen režim priprave zob za plombe, vložke in umetne krone).
Najpogostejša pot izpostavljenosti škodljivih dejavnikov na zobno pulpo je descendentna oz odontogene in predvsem zaradi napredovanja karioznih lezij. Pri zmernem in zlasti pri globokem kariesu so ustvarjeni pogoji za prodiranje okužbe v pulpno tkivo. Včasih je vzrok okužbe lahko poškodba zoba (zlom) ali hitro napredujoča abrazija z izpostavljenostjo roga pulpe. Manj pogosta je naraščajoča pot poškodbe, ko pride do okužbe hematogeno ali redkeje limfogeno. To se lahko zgodi, ko infekcijski procesi ki jih spremlja bakteriemija in viremija (tifus, malarija, ARVI). V nekaterih primerih lahko pri nastanku pulpitisa igrajo vlogo imunski kompleksi, ki krožijo v krvi bolnikov s sistemskimi boleznimi in se lahko usedejo v mikrocirkulacijsko strugo zobne pulpe.
Za razvoj bolezni so potrebni ne le škodljivi dejavniki, ampak tudi stanje lokalne in splošne reaktivnosti. Eno od glavnih mest pri razvoju pulpitisa zavzema preobčutljivost tako pulpnega tkiva kot telesa kot celote. Možen pogoj za razvoj preobčutljivosti je počasen infekcijski proces v kariozni votlini. Med napredovanjem se informacije o antigenih nenehno prejemajo v majhnih odmerkih, kar povzroča preobčutljivost pulpnega tkiva in ustvarja pogoje za poznejši hiperergični odziv.
Pomembno vlogo pri razvoju vnetja pulpe igra protislovje, ki je neločljivo povezano z njeno mikrovaskulaturo med volumnom kapilarnega krvnega pretoka in možnostjo drenaže skozi venule. To neskladje je posledica precej ozkega apikalnega foramna korenine in širše zobne votline, njen skoraj zaprt prostor z nepopustljivimi stenami pa naredi pulpno tkivo izjemno ranljivo tudi ob minimalnih hemodinamskih motnjah in povečani vaskularni prepustnosti.
Sprožilna točka pri razvoju akutnega pulpitisa je sproščanje vazoaktivnih snovi kot posledica izpostavljenosti tkivu pulpe, zlasti patogeni mikroflori. V tem primeru pride do primarne poškodbe - značilne lokalne spremembe, ki jih sestavljajo hiperemija, edem, krvavitve, inhibicija fibrinolitične in fagocitne aktivnosti. Na tem ozadju pride do okužbe tkiva. Kaskadni mehanizmi, ki posredujejo vnetje, se dosledno aktivirajo (aktivacija kalikrein-kininskega sistema, komplementa in koagulacije krvi, sproščanje bioloških učinkovin iz trombocitov, bazofilcev in mastocitov).
Na mestu poškodbe v kapilarah se pojavi obrobno stanje nevtrofilnih levkocitov. Oteklina pulpnega tkiva se poveča in razširi, pletora se razširi, odprejo se arteriovenske anastomoze in nastane serozno vnetje. Hkrati se povečajo procesi dezorganizacije vezivnega tkiva in pojavijo se distrofične spremembe v odontoblastih. V celicah se zmanjša aktivnost encimov aerobne oksidacije in poveča glikoliza, pojavi se tkivna acidoza.
V tej fazi se pojavi bolečina. Razlog za to je acidoza in otekanje pulpe. Sprva je bolečina periodična in pulzirajoča, nato pa postane stalna. Ta simptomatologija je tesno povezana s postopnim upočasnjevanjem pretoka krvi v mikrožilah.
V mikrovaskulaturi se v vseh njenih delih tvorijo mulj in zastoj oblikovanih elementov ter nastajajo krvni strdki. Na tem mestu se na poškodovanem območju nevtrofilci začnejo seliti v tkivo z delnim razpadom - pojavi se žariščno gnojno vnetje pulpe (absces). Nato se distrofičnim spremembam v pulpnem tkivu dodajo nekrobiotični procesi, katerih razvoj je povezan predvsem s hemodinamskimi motnjami. Pride do sekundarne poškodbe tkiva.
Proces se konča s sproščanjem nevtrofilcev v vse dele zobne pulpe (levkocitna infiltracija).
Pogosto se vnetne spremembe kombinirajo, kar daje sliko mešanega eksudativnega vnetja (serozno-gnojnega, gnojno-nekrotičnega).
Celoten proces od začetka do difuznega gnojnega vnetja pulpe traja od 3 do 5 dni, njegova morfologija in hiter razvoj lahko kažeta na hiperergično reakcijo.
Najverjetnejši načini razvoja kroničnega pulpitisa so:
a) prisotnost odprte zobne votline;
b) kroničnost akutnega pulpitisa.
V obeh primerih pride do nepopolne izločitve škodljivega dejavnika, zaradi česar je potek tega procesa kroničen. Za kronični pulpitis je značilna prevladujoča reakcija produktivnega tkiva, ki se lahko izrazi tako v procesih skleroze kot v tvorbi granulacijskega tkiva s celičnim infiltratom limfocitov, makrofagov in plazemskih celic.
Posebna klinična slika pulpitisa pri otrocih je posledica anatomskih in fizioloških značilnosti strukture.
razpad zob in kostnega tkiva v različnih starostnih obdobjih, pa tudi izrazita reaktivnost otrokovega telesa.
Pri mlečnih zobeh oblika zobne votline sledi obliki zoba. Rogovi pulpe so jasno definirani in so veliko bližje incisalnemu robu ali okluzalni površini kot pri stalnih zobeh. Na kontaktnih površinah prvih primarnih molarjev in zgornjih primarnih sekalcev je plast dentina tanka v vseh obdobjih nastajanja, zato se pulpa hitro okuži, ko so kariozne votline lokalizirane na teh območjih.
Tako pri mlečnih kot stalnih nezrelih zobeh je plast dentina tanka, zobna votlina pa velika. Dentinski tubuli so pri teh zobeh širši, krajši in bolj ravni kot pri stalnih oblikovanih zobeh, kar povzroča okužbo pulpe z razmeroma plitvimi karioznimi defekti ter vnetje pulpe pri uporabi toksičnih polnilnih materialov.
Pulpa v mlečnih in stalnih nezrelih zobeh vsebuje veliko število celičnih elementov in manj vlaken, vključno z živčnimi. Razvita mreža krvnih in limfnih žil vodi do hitrega razvoja in prevlade eksudativne komponente vnetne reakcije. V tem primeru obstaja možnost dobrega odtoka eksudata skozi širok apikalni foramen in skozi dentinske tubule neoblikovanih mlečnih ali stalnih zob, pa tudi mlečnih zob v fazi resorpcije korenin. Vse to posledično vodi do odsotnosti bolečine med pulpitisom v teh zobeh, pa tudi do pogoste prisotnosti izrazite reakcije periapikalnih in okoliških mehkih tkiv. Pri otrocih z zmanjšano telesno reaktivnostjo je tudi bolečina zaradi pulpitisa odsotna ali pa je blaga.
Parodont pri otrocih vsebuje veliko število celičnih elementov, krvnih in limfnih žil ter ohlapnega vezivnega tkiva. To prispeva k njegovi veliki reaktivnosti kot odgovor na vstop virulentne mikroflore, toksinov in presnovnih produktov vnete pulpe.
Kostno tkivo ima majhno debelino kompaktne plošče, tanke kostne tramove, velike prostore kostnega mozga, kar vpliva tudi na razvoj vnetja v okoliških tkivih.
Akutni serozno-gnojni (žariščni) pulpitis. Glavni klinični simptom akutnega pulpitisa je bolečina. Za serozno stopnjo vnetja pulpe so značilni napadi intenzivne, spontane bolečine. Je lokaliziran, to pomeni, da lahko pacient navede vzročni zob. Bolečina se lahko pojavi zaradi vseh vrst dražilnih snovi, zlasti toplotnih. Napadi bolečine ponoči so zelo pogosti.
Pri pregledu se ugotovi globoka kariozna votlina, sondiranje dna je na eni točki močno boleče. Zobna votlina ni odprta. Perkusija je neboleča. Indikatorji elektroodontometrije dosežejo 20-30 μA. Radioloških sprememb ni. Trajanje te faze ne presega 2 dni.
Akutni gnojno-nekrotični (difuzni) pulpitis. Za gnojno fazo akutnega pulpitisa so značilni dolgotrajni napadi solzenja, streljanje bolečine s kratkimi "lahkimi" intervali. Bolečina ni lokalizirana, ampak izžareva vzdolž vej trigeminalnega živca. Tako pri akutnem vnetju pulpe zob spodnje čeljusti bolečina seva v zadnji del glave, uho, submandibularno regijo, tempelj in zobe zgornje čeljusti. V primeru vnetja pulpe zob zgornje čeljusti - v templju, superciliarnem, zigomatičnem območju, v zobeh spodnje čeljusti. Pri pulpitisu sprednjih zob lahko bolečina seva v nasprotno čeljust. Zanj je značilna vztrajna bolečina ponoči, pa tudi dolgotrajna bolečina zaradi dražilnih snovi.
Pri pregledu se določi globoka kariozna votlina, sondiranje celotnega dna je boleče, tolkala je lahko rahlo boleča (simptom ni stalen). Indikatorji elektroodontometrije dosežejo 30-50 μA. Radioloških sprememb ni.
Akutni pulpitis se pogosteje diagnosticira pri močnih, praktično zdravih otrocih. Kot veste, je akutno vnetje aktivna reakcija pulpnega tkiva na dražilne snovi, ki vstopijo v zobno pulpo, ko je pregradna funkcija dentina motena in v ozadju mobilizacije obrambe telesa. Močan organizem je bolj sposoben takšne reakcije.
Značilnosti kliničnega poteka pulpitisa pri otrocih so:
Pogost pojav v zobeh s plitvo kariozno votlino, brez komunikacije z zobno votlino;
Hitro širjenje vnetja globoko v pulpo;
Pogostejše so kronične oblike pulpitisa, ki so asimptomatske;
Pri kroničnem gangrenoznem pulpitisu je lahko prisotna fistula, spremembe v kostnem tkivu pa se določijo z rentgenskim slikanjem;
Ista oblika pulpitisa ima lahko različno klinično sliko pri zobeh z različnimi stopnjami oblikovanja korenin;
Pri akutnih in poslabšanjih kroničnih oblik pulpitisa pri otrocih je možen razvoj klinične slike akutnega periodontitisa ali periostitisa: občutek "zaraščenega" zoba, njegova boleča perkusija, hiperemija, otekanje in boleča palpacija ustne sluznice v območje "vzročnega" zoba, otekanje okoliških mehkih tkiv, vnetje regionalnih bezgavk;
Pri otrocih zgodnja starost možna je izrazita splošna reakcija telesa: povišana telesna temperatura, glavobol, splošno slabo počutje; pri študiji periferne krvi - povečanje števila levkocitov in ESR.
Pojav klinike akutnega periostitisa s pulpitisom je močan simptom, ki kaže na visoko aktivnost vnetnega procesa, povezanega z virulentnostjo okužbe in šibko odpornostjo otrokovega telesa.
Akutni delni pulpitis se pojavi zelo redko, predvsem pri stalnih oblikovanih zobeh pri starejših otrocih. Klinična slika te oblike pulpitisa pri otrocih je podobna kot pri odraslih: kratkotrajne boleče napade nadomesti dolgo obdobje brez bolečin.
Diagnozo akutnega delnega pulpitisa lahko postavimo, ko se med preparacijo kariozne votline po nesreči odpre zobna votlina ali ko se odlomi krona, ki razkrije pulpo, če bolnik poišče zobozdravstveno oskrbo v prvih 1-2 urah po poškodbi. Pri tej obliki pulpitisa je praviloma mogoče ohraniti sposobnost preživetja pulpe zaradi visoke sposobnosti regeneracije.
Akutni difuzni pulpitis ima pestro klinično sliko, odvisno od starosti otroka, reaktivnosti njegovega telesa, pa tudi od skupinske pripadnosti in stopnje razvoja zob. Praviloma se ta oblika pulpitisa pri otrocih določi v oblikovanih mlečnih ali stalnih zobeh.
Pri otrocih, starih 3-4 let, se akutni splošni pulpitis pojavi zelo hitro, s hudo zastrupitvijo, zvišanjem telesne temperature na 38-39 C, v 24-48 urah od pojava bolečine, hiperemijo sluznice alveolarnega dela pojavi se kolateralna oteklina mehkih tkiv, povečanje in bolečina regionalnih bezgavk. Perkusija zoba je boleča.
Ta potek akutnega splošnega pulpitisa se razlikuje od poslabšanja kroničnega periodontitisa, kroničnega gangrenoznega pulpitisa v akutni fazi in periostitisa čeljusti.Upoštevajoč številne podobne simptome pri teh boleznih, pa tudi nezmožnost otroka, da izrazi svoje pritožb in občutkov, je treba opraviti rentgenski pregled in oceniti stanje pulpe po njeni izpostavljenosti .
Pri starejših otrocih so pri stalnih zobeh z oblikovanimi koreninami simptomi akutnega splošnega pulpitisa dobro izraženi in podobni kot pri odraslih.
Kronični fibrozni pulpitis. Za kronični fibrozni pulpitis so značilni napadi bolečine, ko so izpostavljeni različnim dražilnim dejavnikom, zlasti toplotnim, predvsem mrazu. Značilnost bolečine pri kroničnem fibroznem pulpitisu je, da se ne pojavi takoj kot odziv na draženje, ampak izgine šele čez nekaj časa po prenehanju njegovega delovanja. To je očitno razloženo z dejstvom, da so živčna vlakna podvržena spremembam pri kroničnem fibroznem pulpitisu. Bolečina je lokalizirana. Včasih se pojavi pri prehodu iz hladnega v topel prostor.
Pri pregledu se odkrije globoka kariozna votlina, rog pulpe običajno ni odprt ali pa se po odstranitvi nahaja pod plastjo zmehčanega dentina. Pri sondiranju je rog pulpe boleč in krvavi. Indikatorji električne odontometrije so 20-25 µA. Perkusija zoba je neboleča. Rentgenski pregled razkrije razširitev parodontalne fisure v 30% primerov.
Kot je navedeno, pri otrocih kronične oblike pulpitisa prevladujejo nad akutnimi. Prvič, te oblike pulpitisa se pogosto razvijejo kot primarno kronične in ne kot posledica akutnih. Drugič, akutni pulpitis zelo hitro postane kroničen - od 24 do 72 ur, odvisno od starosti in reaktivnosti otrokovega telesa. Tretjič, odsotnost bolečine, ki se pogosto pojavi, ne prispeva k pravočasnemu iskanju zobozdravstvene oskrbe.
Pri otrocih z večkoreninskimi zobmi se lahko odkrije drugačno stanje pulpe v različnih kanalih. Na primer, v enem kanalu je nekroza pulpe, v drugih je vnetje. V tem primeru postavljamo različne diagnoze glede na stanje koreninske pulpe (npr.: - kronični granulacijski periodontitis distalnega kanala zoba, kronični gangrenozni pulpitis v mezialnih kanalih).
Glede na to, da je diagnoza pulpitisa pri otrocih precej zapletena, se pulpitis razvije v zobeh na različnih stopnjah njihovega nastanka, predvsem s plitvo kariozno votlino, brez komunikacije z zobno votlino, klinična slika pulpitisa pa pogosto ne ustreza stanju zoba. periapikalnih tkiv je rentgenski pregled zob s karioznimi votlinami nujen za pravilno diagnozo in izbiro ustrezne metode zdravljenja.
Med kroničnimi oblikami je pogostejša od drugih kronični fibrozni pulpitis, odkriti med preventivnimi pregledi ali sanacijo ustne votline. Pri mlečnih in stalnih neizoblikovanih zobeh poteka asimptomatsko ali z rahlo bolečino. Zgodovina včasih kaže na zgodovino bolečine v preteklosti. Pri pregledu je vidna kariozna votlina, napolnjena z ostanki hrane in zmehčanim dentinom. Po odstranitvi z bagrom se v 50% primerov ugotovi točkovna povezava med kariozno votlino in votlino zoba. Pulpa je rdeče barve, sondiranje je od neboleče do boleče, odvisno od stopnje sprememb v njej, ki jih povzroča čas patološkega procesa in stopnja razvoja zoba, pa tudi od individualnega praga občutljivosti na bolečino otroka. .
V primeru, da zobna votlina ni odprta, bo sondiranje dna karizne votline v določenem trenutku občutljivo ali boleče, odvisno od zgoraj navedenih dejavnikov. Hkrati lahko na dnu kariozne votline v območju projekcije roga pulpe zobna votlina včasih "zasije skozi".
Kronični fibrozni pulpitis se razlikuje od globokega kariesa in kroničnega gangrenoznega pulpitisa. Težave pri izvajanju diferencialne diagnoze nastanejo v odsotnosti komunikacije med kariozno votlino in zobno votlino pri majhnih otrocih. Rentgenski pregled bo pomagal razjasniti diagnozo. Pri kroničnem fibroznem pulpitisu bo na rentgenskem posnetku vidna globoka kariozna votlina, ločena od zobne votline s tanko plastjo dentina. Včasih se določi povezava med kariozno votlino in votlino zoba. V 20-50% primerov se odkrije širjenje periodontalne razpoke in osteoporoza v območju bifurkacije korenin primarnih molarjev. Pri otrocih, starejših od pet let, lahko pride do patološke resorpcije korenin.
Kot smo že omenili, je za razjasnitev diagnoze možno na dno kariozne votline nanesti terapevtsko in diagnostično oblogo - gosto mešano pasto evgenolnega cinkovega oksida.
Kronični ulcerozno-nekrotični (gangrenozni) pulpitis. Kronični ulcerozni pulpitis se kaže v obliki lokalizirane boleče bolečine zaradi hrane in toplotnih dražilnih snovi, predvsem vročih, ki se ne ustavijo po njihovi odstranitvi, ampak izginejo zaradi mraza (to je razloženo s tvorbo plinov med gangrenozno razgradnjo tkiva) . V anamnezi je huda bolečina v vzročnem zobu.
Pri pregledu se v zobu odkrije globoka kariozna votlina z motno sivo sklenino. Zobna votlina je odprta, površina pulpe je prekrita s sivo oblogo. Pri kroničnem ulceroznem pulpitisu je lahko sondiranje v koronarnem delu pulpe boleče. Pri prehodu v gangrenozno fazo odmre koronalni del pulpe, bolečina med sondiranjem pa ostane le v območju ustja koreninskega kanala. Indikatorji elektroodontometrije se dvignejo na 60-90 µA.
Z rentgenskimi žarki lahko zaznamo destruktivne spremembe v obliki resorpcije kosti v predelu koreninskega vrha.
Kronični gangrenozni pulpitis pri otrocih in mladostnikih je na drugem mestu po pogostosti pojavljanja. Pogosteje je rezultat akutnega difuznega ali kroničnega fibroznega pulpitisa. Pritožb običajno ni. Včasih se po zaužitju vroče hrane pojavi bolečina ali občutek polnosti. Anamneza običajno kaže na prisotnost bolečine pred nekaj meseci. Pri pregledu je vidna kariozna votlina, napolnjena z zmehčanim pigmentiranim dentinom in ostanki hrane. Velikost votline je lahko različna. Barva zob je lahko temnejša, siva. Včasih se lahko na dlesni pojavi fistula, hiperemija in oteklina prehodne gube glede na projekcijo vrha korenine, regionalne bezgavke so povečane in boleče na palpacijo.
V procesu odstranjevanja zmehčanega dentina z bagrom se praviloma odpre zobna votlina. Pulpa je sive barve, neprijetnega vonja in je pri sondiranju neboleča. Po odprtju zobne votline je potrebno skrbno pregledati ustje koreninskih kanalov. Če je koreninska pulpa rdeča, je diagnoza "kroničnega gangrenoznega pulpitisa" nedvomna. V primeru, da je koreninska pulpa siva, je treba opraviti diferencialno diagnozo s kroničnim periodontitisom. Pri gangrenoznem pulpitisu sondiranje koreninske pulpe povzroči bolečino.
V odsotnosti komunikacije med kariesno votlino in zobno votlino je treba opraviti diferencialno diagnozo z globokim kariesom. Na rentgenskem posnetku z globokim kariesom bo vidna debela plast nadomestnega dentina, ki zagotavlja odsotnost bolečine pri pripravi kariesne votline.
V vsakem primeru je treba zapomniti, da se diagnoza "kroničnega gangrenoznega pulpitisa" pri otrocih postavi po odprtju zobne votline na podlagi stanja koronalne in koreninske pulpe.
Pri kroničnem gangrenoznem pulpitisu se v 80% primerov odkrijejo naslednje radiološke spremembe: razširitev periodontalne razpoke in osteoporoza kostnega tkiva, še posebej izrazita v območju bifurkacije korenine.
Pri kroničnem gangrenoznem pulpitisu stalnih neizoblikovanih zob se na rentgenskem posnetku prikaže jasno območje rasti zoba, stopnja oblikovanja korenine ustreza starosti otroka.
Ta oblika pulpitisa se razlikuje tudi od kroničnega fibroznega pulpitisa, zmernega kariesa in v primeru poslabšanja procesa - z akutnim splošnim pulpitisom, akutnim periodontitisom in kroničnim periodontitisom v akutni fazi.
Kronični hipertrofični (proliferativni) pulpitis. Potek kroničnega hiperplastičnega pulpitisa je miren, običajno brez poslabšanj. Pacienti se pritožujejo zaradi rasti tkiva v zobu, krvavitve med jedjo in zmerne bolečine zaradi pritiska trdne hrane. Dolgotrajna zgodovina bolečine v vzročnem zobu.
Pri pregledu ugotovimo hudo uničenje zobne krone, iz kariozne votline štrli gost tumor podoben izrastek. Sondiranje je rahlo boleče. Indikatorji elektroodontometrije so na ravni 40-50 μA. Radioloških sprememb praviloma ni.
Kronični hipertrofični pulpitis pri otrocih je precej redek. Bolniki se pritožujejo zaradi krvavitev in bolečine med jedjo. Praviloma je zob prej bolel. Ta oblika pulpitisa se pojavi vedno, ko je koronarni del zoba močno uničen in kadar obstaja obsežna komunikacija med karioznim votlino in zobno votlino. Pulpa se na nenehno mehansko draženje odzove s proliferacijo. Velikost poraščene pulpe je lahko različna, izgleda kot polip na peclju, je rdeče barve in ob sondiranju krvavi. Hipertrofirana pulpa je ob površinskem sondiranju občutljiva, pri globokem pa boleča.
Pri kroničnem hipertrofičnem pulpitisu ne bo radioloških znakov parodontalne poškodbe.
Klinična slika med poslabšanjem kroničnega pulpitisa. Poslabšanje kroničnega pulpitisa se običajno pojavi pod vplivom splošnih (hipotermija, okužba) in lokalnih (mehanskih, toplotnih itd.) Vzrokov. Najpogosteje se kronični fibrozni in kronični ulcerozni pulpitis poslabšata. Poslabšanje kroničnega pulpitisa pri otrocih je lahko posledica povečane virulence mikroorganizmov, ki se nahajajo v pulpi, poslabšanja pogojev za odtok eksudata, pa tudi oslabitve obrambe otrokovega telesa.
Resnost kliničnih pojavov med poslabšanjem kroničnega pulpitisa je odvisna od tega, ali je zobna votlina odprta ali zaprta, to je, ali obstaja možnost odtekanja eksudata. Za poslabšanje kroničnega pulpitisa je stalna boleča, paroksizmalna bolečina v zobu spontane narave, ki se intenzivira, ko ugriznete zob. Zanj je značilno otekanje okoliških mehkih tkiv, povečanje in boleča palpacija regionalnih bezgavk.
V anamnezi je bil zob predhodno bolan z znaki ene od oblik kroničnega pulpitisa. Anketa razkriva prisotnost bolečine v preteklosti. Kariesna votlina je lahko različno globoka, njena povezava z zobno votlino ni vedno.
Zobna votlina je pogosto odprta, sondiranje pa boleče. Indikatorji elektroodontometrije so zmanjšani in ustrezajo kroničnemu fibroznemu ali kroničnemu ulceroznemu pulpitisu.
Rentgenski posnetek lahko razkrije bodisi razširitev periodontalne fisure bodisi izgubo kostnega tkiva v predelu vrha korenine določenega zoba. Pri otrocih najdemo destruktivne spremembe v kostnem tkivu v območju bifurkacije primarnih molarjev, nejasen vzorec kostnih gred in osteoporozo kompaktne končne plošče zobne vtičnice.
Posledica poslabšanja kroničnega fibroznega pulpitisa je običajno kronični ulcerozni pulpitis, poslabšanje kroničnega ulceroznega pulpitisa pa praviloma povzroči nekrozo pulpe.
Za diagnosticiranje pulpitisa se poleg rentgenske preiskave uporabljajo toplotna diagnostika, elektroodontodiagnostika in reodentografija. (glejte poglavje 2).
Pri diferencialni diagnozi akutnih oblik pulpitisa z akutnimi in poslabšanimi oblikami kronični parodontitis Zdravnik mora upoštevati, da je pri parodontitisu bolečina boleča in stalna, se poveča ob dotiku zoba, lahko opazimo oteklino vzdolž prehodne gube ustne sluznice, pogosto se pojavijo simptomi splošne zastrupitve telesa. Odčitki nebolečega sondiranja in elektroodontometrije nad 100 μA kažejo nekroza pulpe. Rentgenske spremembe v periapikalnih tkivih opazimo le med poslabšanjem kroničnega parodontitisa in ustrezajo klinični obliki bolezni.
Za trigeminalna nevralgija za centralno genezo je značilna prisotnost "sprožilnih" con, dotik katerih izzove napade pekoče kratkotrajne bolečine in njeno odsotnost ponoči.
pri vnetje sinusov in gnojni otitis Splošno stanje telesa trpi; pri sinusitisu je nosno dihanje oteženo, značilen je občutek teže pri nagibanju glave, serozni ali gnojni izcedek iz nosnega prehoda. Za vnetje srednjega ušesa je značilen pojav bolečine pri pritisku v predelu tragusa ušesa. pri alveolarne bolečine Diferencialna diagnoza je težavna le ob prisotnosti sosednjih zob s karioznimi votlinami.
Diferencialna diagnoza različnih oblik kroničnega pulpitisa temelji predvsem na razliki bolnikovih pritožb. Tako je za kronični fibrozni pulpitis značilna prisotnost boleče bolečine zaradi vseh vrst dražljajev, ki po odstranitvi dražilnega sredstva (za razliko od globokega kariesa) ne izginejo dlje časa (več kot 20 minut). Za ulcerozni pulpitis je značilna bolečina zaradi vročine, pri hipertrofičnem pulpitisu pa je bolečina blaga, a močna krvavitev zaradi mehanskega draženja.
Za fibrozni pulpitis na dnu kariozne votline pod plastmi zmehčanega dentina je lahko viden rog pulpe; sondiranje na tem mestu je izjemno boleče.
Za ulcerozni pulpitis najdemo odprt siv rog pulpe, katerega površinsko sondiranje je lahko neboleče, občutljivost pulpe se pojavi v globljih plasteh.
Za hiperplastični pulpitis za katerega je značilna proliferacija granulacijskega tkiva, ki štrli iz zobne votline s pomembnim uničenjem zobne krone.
Diferencialna diagnoza hiperplastičnega pulpitisa od rasti gingivalne papile je precej preprosta: s sledenjem po zunanjem robu kariozne votline.
sondo, lahko zaraščeno papilo potisnete nazaj. Diferencialna diagnoza s papilitisom je precej preprosta: določiti je treba "nogo" izrastka s prehodom sonde okoli vratu zoba. Veliko težje je opraviti diferencialno diagnozo s kroničnim granulirajočim parodontitisom. Pri parodontitisu je lahko zob gibljiv, dlesni so lahko hiperemične ali cianotične, pri palpaciji projekcijskega območja vrhov korenin pa je mogoče zaznati uničenje kostnega tkiva ali fistulozni trakt.
Za dokaz domneve, da je vir proliferacije granulacijskega tkiva parodontoza zaradi perforacije dna kariozne votline, je potrebna rentgenska preiskava.
Spremembe zobne pulpe pri različnih patoloških stanjih. Za karies v fazi pege v pulpnih tkivih opazimo minimalne lokalne (ki ustrezajo projekciji procesne cone) spremembe v obliki rahle kongestije kapilar subodontoblastne plasti, aktivacije sintetičnih procesov v odotoblastih in začetnih znakov odlaganja terciarnega dentina. Te spremembe se ne pojavijo vedno in jih lahko obravnavamo kot biološko reakcijo pulpe kot odziv na spremembe v strukturi in prepustnosti zobne sklenine.
Površinski karies je lahko značilen pojav žariščne vakuolne degeneracije odontoblastov, opazimo lahko kongestijo in oteklino v subodontalnem sloju, pojav majhnega števila limfocitov in plazmatk v perivaskularnih območjih, možno je kopičenje makrofagov v teh območjih. Terciarni sloj dentina postane bolj viden.
Za povprečen karies odkrije se izrazitejša vakuolarna degeneracija odontoblastov, Tomsova vlakna so podvržena granularni degeneraciji z žarišči maščobnih vključkov. Proces se konča z izgubo apnenčastih kamnov v procesih odontoblastov. Posamezni dentinski tubuli vsebujejo kopičenje bakterij.
Dolgotrajen potek patologije lahko povzroči kompenzacijsko hipertrofijo odontoblastov s simptomi njihove hiperfunkcije, kar povzroči nastanek precej izrazitega pasu nadomestnega dentina. Izčrpanost sinteznih in kompenzacijskih procesov se nadomesti z atrofijo odontoblastov. Proizvodnja terciarnega dentina se ustavi. Prvotno opaženo žariščno otekanje tkiv, ki daje vtis lokalnega izčrpavanja pulpe v celicah, se kasneje nadomesti s pojavom kolagenizacije na tem področju s pojavom infiltrata limfocitov, plazemskih celic in makrofagov.
Globok karies za katerega so značilni procesi popolne atrofije odontoblastov v žarišču projekcije patološkega procesa in pojavi njihove vakuolarne degeneracije vzdolž periferije. V dentinskih tubulih na prizadetem območju ni Tomsovih vlaken, sami tubuli so napolnjeni s kolonijami bakterij. Nastajanje terciarnega dentina lahko popolnoma ustavimo. V koronarnem delu pulpe lahko prevladujejo procesi skleroze s simptomi hialinoze, pogosto z nadaljevanjem procesa v koreninski del. Pride do petrifikacije in lahko pride do kongestije kapilar s simptomi eksudacije. Poleg limfocitov, plazemskih celic in makrofagov opazimo manjše število nevtrofilnih in v manjši meri eozinofilnih levkocitov.
S kislinsko nekrozo sklenine in dentina lahko pride do stereotipne reakcije v obliki kompenzacijske hipertrofije odontoblastov s povečano produkcijo nadomestnega dentina, ki se nato praviloma nadomesti z atrofijo specializiranih celic. pri
Bolezni zobne pulpe * 257
V primerih pomembnih globokih lezij zobnega tkiva opazimo koagulacijsko nekrozo pulpnega tkiva v 7,5%.
Klinaste napake in erozije vodi tudi do kompenzacijskega prestrukturiranja odontoblastov s hiperplazijo intrakranialnih struktur in povečanjem volumna samih celic. Ta proces spremlja sinteza terciarnega dentina. Zmanjšanje kompenzacijskih sposobnosti vodi do atrofije odontoblastov in pojava eozinofilne zrnatosti v njihovi citoplazmi. Same celice dobijo kubično ali sploščeno obliko, število njihovih vrstic pa se zmanjša na eno. Pulpno tkivo je pogosto podvrženo sklerozi s simptomi hialinoze, ki se razširi na vse njegove dele.
S povečano obrabo V zobeh po pojavu hipertrofije pride do atrofije odontoblastov. Do te točke je običajno že oblikovan dokaj širok pas terciarnega dentina, ki znatno zmanjša velikost zobne votline. V pulpnem tkivu se na ozadju skleroze in hialinoze pojavijo petrifikati iz kalcijevih soli. S hitro napredujočim procesom se kompenzacijske reakcije pulpe v obliki tvorbe nadomestnega dentina izkažejo za nevzdržne, zato se pogosto opazi odprtje njenega roga.
Razvoj parodontoza vodi tudi do reaktivnega prestrukturiranja pulpnega tkiva, ki se lahko pojavi na tri načine:
fragmentacija procesov dendritičnih celic, ločevanje le-teh in fibroblastov. Subtotalna denervacija procesov in apikalnih odsekov odontoblastov z aktivacijo lizosomskega aparata v njih in povečanjem lipidnih kapljic v citoplazmi. Zmanjšanje dela kapilar. Kopičenje plazemskih celic v pulpnem tkivu;
motnje medceličnih stikov odontoblastov, smrt nekaterih od njih. Denervacija in lokalna poškodba mielinskih ovojnic živčnih vlaken, kopičenje majhnega števila nevtrofilnih levkocitov v tkivu. Pojav zmerne fibroze;
smrt vseh celičnih elementov pulpe s popolnim razpadom odontoblastnih procesov v dentinskih tubulih. Uničenje aksialnih valjev živčnih vlaken in izrazita fibroza pulpnega tkiva. Uničenje žilne stene hemocirkulacijske postelje s sproščanjem in razpadom rdečih krvnih celic. Migracija zmernega števila nevtrofilcev v tkivo.
Generalizirani parodontitis pogosto spremljajo procesi motenj mineralne presnove v samem tkivu zobne pulpe, kar se izraža v pojavu petrifikatov.
Za parodontalno bolezen V zobni votlini opazimo nastanek vseh vrst dentikulov: visoko in nizko organiziranih, prosto ležečih in ob steni.
Zlasti pri bolnikih s kardiovaskularno patologijo, hipertenzija, glavne spremembe v pulpi nastanejo zaradi stanja tkivne hipoksije. Lahko je povezana tako s samim srčnim popuščanjem kot s prisotnostjo mikroangiopatije pri teh bolnikih. V pulpi se razvije hialinoza arteriol, zmanjšanje kapilar in atrofični procesi. Odontoblasti so podvrženi maščobni in vakuolarni degeneraciji. V korenskem delu pulpe sta izrazita skleroza in petrifikacija.
Pri bolnikih s kronično patologija pljuč in hudo respiratorno odpoved, so reaktivne spremembe v pulpi podobne tistim pri kardiovaskularni patologiji. Izjema je odsotnost arteriolarne hialinoze.
bolan revmatizem lahko pride do sprememb v pulpi v obliki skleroze in infiltracije limfocitov, plazmatk in makrofagov. Imunski kompleksi, ki krožijo v krvi, v nekaterih primerih povzročijo razvoj produktivnega endovaskulitisa s proliferacijo endotelija, imunski kompleksi, fiksirani v tkivih, pa lahko povzročijo lokalno dezorganizacijo vezivnega tkiva in kemotakso nevtrofilcev na območja njihovega kopičenja. V tem primeru so odontoblasti podvrženi procesom distrofije in atrofije.
Pri bolnikih z odpoved ledvic Pogosto opazimo vakuolno degeneracijo odontoblastov, ki ji sledijo procesi celične atrofije.
Za endokrine bolezni narava sprememb je v veliki meri odvisna od vrste patologije. V ozadju stereotipnih procesov distrofije in atrofije odontoblastov pri diabetes mellitusu lahko opazimo hialinozo in nastanek lažnih anevrizem v hemomikrocirkulacijski postelji, pri odontoblastih pa - pojav maščobne degeneracije. Hiperparatiroidizem pogosto povzroči metastatsko kalcifikacijo pulpe vzdolž žil v obliki majhnih petrifikacije.
Pomanjkanje vitaminov vplivajo tudi na stanje pulpe. Pri pomanjkanju vitamina C pride do degeneracije periferne plasti in pletore z diapedetskimi krvavitvami v centralni oddelki, se odkrijejo lažne mikrociste, napolnjene s serozno vsebino. Pri pomanjkanju vitaminov A in D pride do močnih motenj v tvorbi dentina, medtem ko se v pulpi nahajajo dentikli, odontoblasti so v stanju distrofije in atrofije.
U bolniki z rakom spremembe v pulpi so povezane predvsem z nastajajočo zastrupitvijo z rakom in kaheksijo ter se izražajo v razvoju distrofičnih in atrofičnih procesov v odontoblastih. V redkih primerih pri hemoblastozah (levkemija) je pulpno tkivo lahko podvrženo specifični infiltraciji levkemičnih celic, v ozadju progresivnega hemoragičnega sindroma pa lahko pri teh bolnikih pride do manjših krvavitev v koronalnem delu pulpe.
Za akutni serozno-gnojni (žariščni) pulpitis makroskopsko je pulpno tkivo videti edematozno, kongestivno in dolgočasno. Mikroskopsko se določi izrazita kongestija kapilar z elementi blata eritrocitov, levkostaza in krvni strdki, otekanje endotelija vseh delov žilne postelje. Pride do prelivanja limfnih kapilar z limfo in njenega zastajanja. Osnovna snov je v stanju edema in bazofilne degeneracije. Opazimo vakuolno degeneracijo odontoblastov in piknozo njihovih jeder.
Vlaknasta struktura pulpe je ohranjena, vendar obstajajo področja fragmentacije kolagena in delno otekanje. Pulpno tkivo je v različni meri infiltrirano z nevtrofilci in makrofagi. Obstajajo območja uničenja levkocitov s tvorbo akutnih mikroabscesov, ki vsebujejo kolonije bakterij v središču. Opazimo izrazito zadebelitev živčnih vlaken. Napredovanje procesa vodi do njegovega prehoda v naslednjo stopnjo.
Pri akutnem gnojno-nekrotičnem (difuznem) pulpitisu makroskopsko se v ozadju hiperemije, edema in otopelosti tkiva v večjih ali manjših količinah pojavijo območja razpadanja, ki imajo zelenkasto rjavo barvo.
Mikroskopsko se odkrijejo difuzne spremembe v mikrocirkulacijski postelji s trombozo. Opaženi so pojavi fibrinoidne nekroze sten mikrožil in arteriol. Venule kažejo znake vnetja s krvnimi strdki, ki vsebujejo kolonije bakterij in razpadajoče bele krvničke. Vsi strukturni elementi pulpe so gosto infiltrirani z nevtrofilci z znaki njihovega razpada.
V skoraj vseh oddelkih opazimo kolimacijsko nekrozo tkivnih in celičnih struktur, odontoblasti so v stanju nekroze in nekrobioze. V pulpi so odkriti bazofilni fragmenti razpadajočih celičnih jeder in bakterijskih kolonij. Lahko pride do konfluentnih akutnih mikroabscesov. Obstajajo polja krvavitev z znaki hemolize in tvorbo rjavega pigmenta - hemosiderina.
V primerih, ko se dodajo gnojni procesi, se razvije mokra gangrena in pojavijo se plinski mehurčki. Razpad hemoglobina skupaj s procesi razpadanja vodi v nastanek železovega sulfida v tkivih, ki daje pulpi črno barvo. Živčna vlakna podvrženi vakuolizaciji, fragmentaciji in lizi. Okoli abscesov so jasno odebeljene. Ta oblika pulpitisa se konča s popolno nekrozo celotnega pulpnega tkiva. Širjenje patološkega procesa izven vrha korenine je lahko začetek razvoja apikalnega parodontitisa, ki ga povzroča odontogena okužba.
Za kronični fibrozni pulpitis zobna votlina ostane zaprta. Celuloza je vlaknasta vrvica sivkasto bele barve in goste konsistence.
Mikroskopsko je razkrita izrazita proliferacija grobega fibroznega vezivnega tkiva v vseh delih pulpe in opažena je hialinoza. Kapilarna hemo- in limfna postelja je podvržena znatnemu zmanjšanju. Celična sestava je majhna, a hkrati precej polimorfna in jo predstavljajo fibroblasti, makrofagi, v vseh delih pulpe imajo kubično obliko. Poleg tega v posameznih celicah opazimo vakuolno degeneracijo in zmanjšanje števila živčnih vlaken.
Ko se proces poslabša, se vezivno tkivo podvrže fibrinoidnim spremembam: pojavi se otekanje kolagenskih vlaken in zastoj kapilar, v mobilni celični sestavi so prisotni nevtrofilni levkociti. Napredovanje procesa lahko privede do razvoja akutnih abscesov, flegmona ali gangrene pulpe.
Pri kroničnem ulcerativno-nekrotičnem (gangrenoznem) pulpitisu streha zobne votline je uničena. Površina pulpe, obrnjena proti lumnu, je podobna kroničnemu ulcerativnemu defektu. Pulpa v območju defekta je predstavljena z granulacijskim tkivom in je videti polnokrvna in ohlapna, v drugih delih je zmerno izražena pletora in oteklina tkiva ter žepi zbijanja.
Mikroskopsko se v koronarnem delu pulpe (v območju odprte votline zoba) odkrije trak fibrinoidne nekroze, gosto infiltriran z nevtrofilnimi levkociti z znaki njihovega razpada in kolonijami bakterij. Spodaj je plast granulacijskega tkiva z obilico žil kapilarnega tipa, ki imajo navpičen potek in v manjši meri tvorijo arkade. V številnih posodah se odkrijejo fibrinski trombi.
Tkivo med kapilarami vsebuje bogat infiltrat nevtrofilcev, makrofagov, plazemskih celic in limfocitov. Spodaj je vezivno tkivo različnih stopenj zrelosti: najprej ohlapno vlaknasto (v obliki ozkega traku), nato grobo, podobno brazgotini. V koreninskem delu pulpe je vaskularna kongestija, skleroza in pojavi zmerno hudega kroničnega vnetja s pretežno mononuklearnim infiltratom (makrofagi, limfociti, plazmociti). Odontoblasti v vseh delih ohranjene pulpe z znaki vakuolne degeneracije. Živčna vlakna v območju, ki meji na granulacijsko tkivo, imajo izrazite odebelitve, njihovo demielinizacijo opazimo tudi v koronarnem delu in v manjši meri v korenskem delu. Poslabšanje patološkega procesa lahko povzroči nekrozo pulpe.
Za kronični hipertrofični pulpitis makroskopska slika je precej značilna. Iz območja defekta na dnu kariozne votline opazimo polipozno rast rožnato-sivega mehkega elastičnega tkiva. Spodaj ležeči deli so zmerno obilni, nekoliko edematozni in nekoliko zbiti v koreninskem delu.
Histološki pregled razkrije dobro razvito granulacijsko tkivo v območju polipozne rasti. Granulacije lahko izvirajo iz zadostne globine pulpnega tkiva, tudi iz korenine. Površina je prekrita s tanko plastjo nekrotičnega tkiva, ki se včasih lahko epitelizira zaradi cepljenja večplastnih epitelijskih celic iz okolne sluznice ustne votline.
Pogosto to obliko pulpitisa spremlja resorpcija dentina iz zobne votline. Tu se pojavijo velikanske večjedrne celice, kot so celice tujkov in osteoklasti. Nahajajo se v prazninah resorptivnega dentina. Ob tem lahko opazujemo proces nastajanja dentina, pa tudi tkiv, ki so po strukturi zelo podobna kosti (osteodentin), ter ohranjene odontoblaste s pojavi vakuolne degeneracije. Živčna vlakna pulpe so pogosto zadebeljena in imajo izrazite otekline. Z poslabšanjem te oblike pulpitisa se običajno razvije gangrena pulpe.
Kliniki identificirajo t.i travmatski pulpitis. Vzrok akutnega neinfekcijskega pulpitisa je največkrat akutna mehanska ali toplotna poškodba trdih tkiv zoba.
Mehanske poškodbe so možne:
1) ob udarcu (z ali brez drobljenja dela trdih tkiv zoba);
2) v primeru nepravilne priprave karioznih votlin (odprtje roga pulpe s srednjim ali globokim kariesom zaradi nepoznavanja topografije zobne votline, individualnih značilnosti ali drugih razlogov);
3) v primeru kršitve režima priprave zob za fiksne proteze.
Toplotna opeklina pulpe se pojavi zaradi neupoštevanja pravil dela z vrtljivimi rezalnimi instrumenti pri mletju trdih zobnih tkiv. Akutni pulpitis se lahko pojavi pri uporabi močnih zdravil za zdravljenje globokega kariesa, prekomernem sušenju izpostavljenega dentina pod stekloionomernimi cementi in dentinskim primerjem.
Klinične manifestacije akutnega travmatskega pulpitisa so enake akutnemu infekcijskemu pulpitisu (zgodovina travme). Zdravljenje akutnega travmatskega pulpitisa je možno tako z ohranitvijo zobne pulpe kot z njeno ekstirpacijo. Indikacije za zdravljenje s konzervativno (biološko) metodo so podobne kot pri akutnem infekcijskem pulpitisu (ob prisotnosti kariozne votline). V primeru drobljenja trdih zobnih tkiv z razkritjem pulpe ali pri odpiranju zobne votline med pripravo na umetno krono je indicirana vitalna amputacija ali vitalna ekstirpacija (v skladu z indikacijami za te metode zdravljenja). Zdravljenje akutnega travmatskega pulpitisa brez razkritja pulpe poteka po načrtu zdravljenja akutnega travmatskega parodontitisa, ki ga najpogosteje kombiniramo.
Vzroki kroničnega vnetja ali nekroze zobne pulpe so lahko:
1) pregrevanje pomembnih plasti dentina pri delu z brusom brez hlajenja;
2) prekomerni pritisk na dno kariozne votline;
3) zdravljenje kariozne votline z močnim antiseptikom;
4) nanašanje zdravil, ki dražijo pulpo, na dno kariozne votline;
5) uporaba strupenih polnilnih materialov v odsotnosti ali nezadostni izolaciji zobne pulpe od njih; pomanjkanje ustreznega zdravljenja globokega kariesa;
6) izvajanje konzervativne metode zdravljenja pulpitisa. Pri kroničnem neinfekcijskem pulpitisu kmalu zatem
Pri plombiranju zoba pacient občuti bolečino kot odziv na mraz, v nekaterih primerih pa tudi na vroč dražljaj. Po odstranitvi dražilnega sredstva bolečina ne izgine. Pogosto se te manifestacije pulpitisa izkažejo za prehodne.
Pri nekrozi pulpe pacient po plombiranju zoba nima nobenih pritožb. Bolečino v anamnezi je mogoče opaziti predvsem zaradi toplotnih dražljajev. Barva zobne krone se lahko spremeni, zlasti pri nekrozi pulpe, v sivkasto motno barvo. Zmanjšana je električna vzdražljivost pulpe (z nekrozo pulpe do 100 μA). Primerjalna perkusija zoba je lahko pozitivna. Običajno se nekroza pulpe odkrije po naključju na rentgenskem slikanju ali med poslabšanjem kroničnega apikalnega parodontitisa.
Zdravljenje kroničnega neinfekcijskega pulpitisa vključuje popolno ekstirpacijo zobne pulpe in polnjenje kanalov (opis materialov za polnjenje kanalov je podan v 4. poglavju »Zobna znanost o materialih«. Opomba uredniki).
Če pride do periapikalnih lezij, zdravimo ustrezno obliko parodontitisa ob upoštevanju strogih pravil asepse.
Zdravljenje pulpitisa. Sodobne metode Zdravljenje pulpitisa je mogoče razvrstiti na naslednji način:
1) konzervativno (ali biološko, vitalno)- z ohranitvijo žive pulpe:
a) z ohranitvijo celotne pulpe (konzervativno);
b) z ohranitvijo koreninske pulpe (vitalna amputacija, vitalna ekstirpacija);
2) radikalno (kirurško, devitalno) - brez ohranjanja sposobnosti preživetja pulpe:
a) devitalna amputacija;
b) devitalna ekstirpacija.
Amputacija(latinsko amputato - odrezovanje) - kirurška odstranitev katerega koli organa, uda ali njegovega dela.
Ekstirpacija(latinsko extirpatio - izkoreninjenje) - odstranitev organa.
Premedikacija je velikega pomena pri zdravljenju pulpitisa, saj se v večini primerov bolniki obrnejo na zobozdravnika v fazah akutnega ali poslabšanega kroničnega pulpitisa, ki z napadi hude bolečine moti njihov običajni življenjski slog.
Premedikacija(lat. prae - spredaj medicatio - predpisovanje ali predpisovanje zdravila, zdravljenje) - uporaba zdravil pri pripravi bolnika na anestezijo ali lokalno anestezijo z namenom povečati njihovo učinkovitost in preprečiti zaplete.
Premedikacija ima dva glavna cilja: zmanjšanje čustvenega stresa in občutljivosti na bolečino, kar poveča učinkovitost anestezije in prepreči razvoj zapletov. Običajno se kombinira z lokalno ali splošno anestezijo. Nekatere vrste premedikacije izvaja anesteziolog, pogosteje pa jih izvaja zobozdravnik.
Praviloma pred premedikacijo sledi psihoterapija, centralna elektroanalgezija in elektrotrankvilizator, akupunktura; uporaba pomirjeval in drugih psihotropnih zdravil. Za ambulantno premedikacijo se lahko uporabljajo pomirjevala rastlinskega izvora: tinktura baldrijana, matičnjaka, potonike, 30 kapljic ponoči in eno uro pred zdravljenjem. Pri bolnikih z duševnimi motnjami se uporabljajo benzodiazepinska pomirjevala (diazepam 0,005, 1 tableta zvečer in eno uro pred zdravljenjem) in druga psihotropna zdravila. Premedikacija vključuje tudi zdravila, ki jih bolnik jemlje pri spremljajočih kroničnih somatskih boleznih za preprečevanje njihovega poslabšanja.
Bolnikom z mejnimi duševnimi motnjami se lahko ponudi splošna anestezija: inhalacijska, endotrahealna, intravenska anestezija.
Večino zobozdravstvenih posegov spremlja bolečina večje ali manjše intenzivnosti. Bolečinska občutljivost znotraj zoba je zelo raznolika. V sklenini je odsoten, v dentinu je zelo nizek, v pulpi je nekajkrat višji od običajne občutljivosti mehkih tkiv. Živčni elementi pulpe zavzemajo 20,5% njene prostornine. V stanjih akutnega vnetja se njegova občutljivost poveča in pride do spontane bolečine. Zato potreba po anesteziji pri zdravljenju bolezni pulpe doseže 100%.
Pri zdravljenju bolezni zobne pulpe so posebnega pomena metode lokalne anestezije, med katerimi sta najpogosteje uporabljeni devitalizacija ali uporaba lokalnih anestetikov (lidokain, mepivakain, artikain itd.).
Izbira zdravila je odvisna od narave in trajanja posega ter individualnih značilnosti pacienta. Za endodontske posege uporabljamo kratkodelujoče (prilokain, artikain - trajanje analgezije 30-40 minut) in srednje dolgo delujoče (lidokain, trimekain, mepivakain - trajanje analgezije do 60 minut) anestetike. Pomembna je koncentracija vazokonstriktorja, dodanega raztopini anestetika, kar vam omogoča podaljšanje trajanja lokalna anestezija in njegova učinkovitost, zmanjšuje toksičnost. Optimalna koncentracija velja za 1:200.000, vendar se uporablja tudi razredčitev 1:100.000.
Pri zdravljenju pulpitisa ob ohranjanju vitalnosti zobne pulpe, kadar dolgotrajna ishemija pulpnega tkiva ni zaželena, je treba dati prednost mepivakainu, ki nima vazodilatacijskega učinka in se uporablja brez vazokonstriktorja. Pri izbiri anestetika je treba upoštevati tudi splošne kontraindikacije za uporabo vazokonstriktorja in alergijski status bolnika. Glede na način dajanja zdravila se pri zdravljenju bolezni pulpe uporabljata infiltracijska in prevodna anestezija.
Z infiltracijsko anestezijo je možno submukozno, subperiostalno, intraosalno, intraseptalno, intraligamentarno in intrapulpalno dajanje zdravila. Najbolj razširjeni sta submukozna in intra-pulzna tehnika. Obstajajo velike možnosti za intraligamentarno anestezijo, pri kateri se raztopina zdravila injicira neposredno v parodontalno območje zoba, ki se anestezira, kar omogoča uporabo minimalne količine.
Pred intraligamentarno anestezijo izvedemo antiseptično obdelavo dlesninega sulkusa in površine zoba z 0,05% raztopino klorheksidin biglukonata ter odstranimo zobne obloge. Igla se vstavi v obzobni utor pod kotom 30 stopinj glede na sredinsko os zoba, pri čemer je igla poševno na površino korenine, prodre do globine 1-3 mm v obzobni prostor, dokler se ne pojavi občutek odpornosti tkiva. , nato se v 10-15 sekundah injicira raztopina anestetika v količini do 0,6 ml. Ni priporočljivo injicirati anestetika v območje bifurkacije korenin in iz vestibularne površine.
Prav tako se ne sme injicirati na obeh straneh alveolarnega septuma (vestibularnega in oralnega) med mezialno površino enega zoba in distalno površino drugega. Pri anesteziji molarjev je potrebno izvesti dve injekciji na mezialnem in distalnem robu tega zoba. Intraligamentarna anestezija se pojavi v 15-45 sekundah, vzdržuje trajanje do 30-45 minut. Njegova učinkovitost doseže 90-96%.
Lajšanje bolečin je lahko potrebno tudi po zdravljenju pulpitisa, ko se več dni pojavlja tako imenovana post-plombna bolečina. V ta namen se uporabljajo nenarkotični analgetiki (paracetamol, nurofen, solpadein, salpo-flex). Poleg tega se lahko predpiše na primer laserska terapija na območju projekcije koreninskega vrha, mraz in drugi fizioterapevtski postopki.
Pri izbiri metode zdravljenja pulpitisa pri otrocih je treba rešiti naslednje težave:
1) odprava odontogene okužbe;
2) preprečevanje parodontalnih bolezni;
3) zagotavljanje pogojev za popoln razvoj mlečnih (vključno z njihovo fiziološko resorpcijo) in stalnih zob.
Rešitev teh težav je treba izvesti ob upoštevanju dejstva, da sta potek in izid pulpitisa pri otrocih tesno povezana s splošnim stanjem otrokovega telesa, naravo razvoja karioznega procesa, starostjo, skupinsko pripadnostjo. zoba, stopnja njegovega razvoja in oblika pulpitisa. Prav tako je treba zapomniti pogoje zdravljenja: največja preprostost; minimalni časovni stroški; nebolečnost postopkov.
Za odpravo vnetnega procesa v zobni pulpi in zagotovitev nadaljnjega razvoja zoba se uporabljajo različna zdravila. Upoštevati je treba
njihov antibakterijski učinek, difuzijska sposobnost, učinek na zobno pulpo. Razpon zdravila, ki se uporablja pri zdravljenju pulpitisa pri otrocih, je precej širok: to so encimski pripravki (tripsin, kimopsin itd.), antibiotiki širokega spektra, sulfonamidi, fito- in apiprodukti, glikozaminoglikani (honsurid, heparin), vitaminski pripravki, odontotropni sredstva (kalcijev hidroksid, evgenol pasta cinkovega oksida), razkužila in sredstva za mumificiranje (fenol, formalin, resorcinol itd.).
Indikacije za eno ali drugo metodo zdravljenja pulpitisa pri otrocih so predstavljene v tabeli. 8.1.
Tabela 8.1Izbira metode zdravljenja pulpitisa pri otrocih
|
Skupinska pripadnost zoba in stopnja njegovega razvoja |
Biološka metoda |
Vitalna amputacija |
Devitalna amputacija |
Visoka amputacija |
Ekstirpacija |
|
53,52, 51,61,62,63, 73,72,71,81,82,83 neoblikovano |
Kronični fibrozni pulpitis |
Kronična gangrena, akutna splošna |
|||
|
53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 oblikovano |
Vse oblike pulpitisa |
||||
|
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 neoblikovano |
Kronična fibroza [asimptomatska] s kariozno votlino razreda 1 |
Kronična fibrozna (asimptomatska), planarna oblika kariesa |
Vse oblike pulpitisa |
||
|
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 oblikovano |
Kronični fibrozni in akutni žariščni pulpitis v zobeh z začetkom resorpcije korenin |
Vse oblike pulpitisa |
|||
|
15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45 neoblikovani zobje |
Kronična fibroza (asimptomatska) s kariozno votlino razreda 1, akutna žariščna, akutna splošna (do 24 ur), naključno odprtje. |
Akutni splošni, kronični fibrozni zlom krone (< 48 ч) |
Kronična gangrena, zlom krone (> 48 h) |
||
|
15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45 oblikovano |
Nenamerna obdukcija |
Vse oblike pulpitisa |
|||
|
17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47 neoblikovani zobje |
Nenamerna obdukcija |
Vse oblike pulpitisa |
S spremljajočim vnetjem |
||
|
17, 16, 26, 27, 37,36, 46,47 oblikovani zobje |
Nenamerna obdukcija |
Vse oblike pulpitisa |
Konzervativna metoda zdravljenja je zdravilni učinek na žarišče vnetja v pulpi ob ohranjanju njene celovitosti in funkcionalne sposobnosti. Učinkovitost zdravljenja s konzervativno metodo je odvisna od številnih objektivnih pogojev, med katerimi so najpomembnejši naslednji:
bolezen se razvija največ 1-2 dni;
starost bolnika do 30 let;
pot okužbe. Metoda ni indicirana za hematogeno kontaktno limfogeno okužbo in skozi parodontalni žep, pa tudi za lokalizacijo kariozne votline po Black razredu II III IV in V;
električna odontometrija na ravni 20-30 μA;
bolnik nima sočasnih bolezni, ki zmanjšujejo splošno odpornost telesa;
možnost ustvarjanja aseptičnih pogojev med zdravljenjem pulpitisa (popolna izolacija zoba z gumijastim jezom).
Na splošno so biološke metode zdravljenja pulpitisa namenjene ohranjanju vitalne aktivnosti celotne pulpe ali le njenega koreninskega dela. Osnova za njihovo uporabo so bili na eni strani podatki o morfologiji in biologiji pulpe, ki dokazujejo njeno visoko aktivnost in sposobnost odpornosti na različne patogene dejavnike (mikrobi, toksini, poškodbe itd.); po drugi strani pa pojav zdravil z izrazitim protimikrobnim in protivnetnim učinkom, kot so antibiotiki širokega spektra, kortikosteroidni hormoni, pripravki kalcijevega hidroksida, nitrofuranska serija itd.
Indikacije za uporabo teh nežnih metod pri odraslih bolnikih akutni serozni pulpitis, travmatski pulpitis (po nesreči odprt rog pulpe), kronični fibrozni pulpitis.
Pri otrocih so indikacije za biološko metodo zdravljenja pulpitisa:
nenamerno odpiranje zobne votline med zdravljenjem kariesa;
akutni žariščni pulpitis v stalnih zobeh (neoblikovani in oblikovani);
akutni difuzni pulpitis pri enokoreninskih stalnih nezrelih zobeh;
asimptomatski potek kroničnega fibroznega pulpitisa pri primarnih in trajnih večkoreninskih zobeh v prisotnosti dobrih pogojev za pritrditev plombe (kariozna votlina razreda I);
zlom dela krone stalnega neizoblikovanega zoba v prvih 6 urah, z možnostjo zaščite apliciranih zdravil vzdolž linije zloma z ortodontsko krono.
V tem primeru so kontraindikacije za to metodo zdravljenja:
večkratni karies;
koreninska resorpcija več kot 1/3 dolžine, saj v tem obdobju pride do involutivnih sprememb v pulpi in je uporaba sredstev, ki spodbujajo njeno biološko aktivnost, nesmiselna;
subkompenzirani ali dekompenzirani potek somatske patologije;
zgodovina antibakterijske ali hormonske terapije.
Metoda konzervativnega zdravljenja vključuje naslednje zaporedne stopnje:
a) priprava zoba za pripravo - izpiranje ust in zdravljenje kariozne votline z dezinfekcijskimi raztopinami;
b) anestezija (glej zgoraj) in skrbna izolacija zoba s koferdamom;
c) preparacija kariozne votline - mehanska odstranitev previsnih robov sklenine - nekrotomija. Slednje se izvaja najprej z ostrim bagrom, nato pa z nežnimi sunkovitimi gibi s karbidnim svedrom. Hitrost vrtenja svedra ne sme presegati 10.000 vrt/min z obveznim hlajenjem. Najprej se pripravijo stene kariozne votline, nato se pomaknejo na dno, s čimer se izognemo nepotrebni travmi, pa tudi vdoru mikroorganizmov v pulpo skozi stanjšan dentin. V tem primeru sta dosežena dva cilja: odpravljen je vir okužbe in ustvarjen je dostop do pulpe za izpostavljenost drogam. Na koncu se robovi sklenine obrusijo;
d) namakanje kariozne votline z antiseptiki. V tem primeru se v kariozno votlino vstavi tanka kanila (injekcijska igla s topim koncem) in iz brizge se namaka antiseptik: segret na 36 ° C. Namakanje se običajno izvaja z različnimi dezinfekcijskimi raztopinami, ki vsebujejo:
pripravki nitrofuranske serije (raztopine furazolidona 1: 15000, furacilina 1: 5000, furazolina 1: 10000), ki imajo protimikrobne in antieksudativne učinke;
encimski pripravek lizocim;
pripravek joda (1% raztopina jodinola);
e) nanos na dno kariozne votline medicinske paste, ki ima patogenetski učinek, ki ustavi vnetni proces v pulpi.
Izpostavljenost vneti pulpi z zdravili je glavno terapevtsko sredstvo. V tem primeru mora zdravilo izpolnjevati naslednje zahteve: imeti izrazit antibakterijski in protivnetni učinek, spodbujati regeneracijo pulpe, ne povzročati draženja, ne vsebovati alergijske komponente in mikrobne odpornosti nanj ne sme biti.
Glede na način izpostavljenosti jih delimo na: posredno in neposredno premazovanje celuloze. Posredna se imenuje izpostavljenost skozi plast peripulparnega dentina; neposredno - izpostavljenost skozi odprto zobno votlino (če se rog pulpe po nesreči odpre).
riž. 8.1. Mikrografija distalnega dela koronalne pulpe. Trajanje opazovanja 5 mesecev:
a - mezialni del zobne votline je napolnjen s kalcitom, b - oblikovani dentinski mostiček prekriva distalni del koronalne pulpe (iz materialov T. F. Strelyukhina)
Večina klinikov v Rusiji in tujini pri zdravljenju travmatičnega in kroničnega fibroznega pulpitisa s konzervativno metodo za neposredno in posredno prekrivanje pulpe daje prednost pastam na osnovi kalcijevega hidroksida. Široka uporaba teh zdravil je razložena z njihovimi protimikrobnimi, protivnetnimi in odontotropnimi učinki (slika 8.1). Kalcijev hidroksid, ki se najbolj uporablja v zobozdravstvu in je vključen v številne paste, ima določen antibakterijski in protivnetni učinek, vendar ne velja za vse plasti pulpe. Zato nekateri bolniki potrebujejo intenzivnejšo protivnetno terapijo. Pod trajno zalivko pa ne smemo puščati nobenih antibakterijskih sredstev ali glukokortikoidov.
Uporablja se kot domača zdravila: Kalmecin, Kalcidont, Biodent, in tuje Življenje, Kaltsikur,Kα-lasept itd. Paste, ki vsebujejo kalcijev hidroksid, se nanesejo na izpostavljeni rog pulpe - z neposrednim nanosom, nato se nanese izolacijska obloga in polnilo glede na indikacije.
Odvisno od oblike pulpitisa se zdravljenje s konzervativno metodo izvaja v enem ali dveh obiskih. V enem obisku je mogoče zaključiti zdravljenje travmatskega in kroničnega fibroznega pulpitisa.
Akutni serozni pulpitis zdravimo v več obiskih. pri čemer ob prvem obisku, Po pripravi kariozne votline in namakanju z antiseptičnimi raztopinami se na dno votline nanesejo protimikrobna in protivnetna zdravila. Med protimikrobnimi sredstvi se uporabljajo antibiotiki širokega spektra (bicilin kolimicin), sulfonamidi (albucid norsulfazol, metronidazol) in zdravila nitrofuranske serije. Protivnetna zdravila vključujejo steroidna in nesteroidna zdravila. Široko se uporabljajo različne sestave zdravil: antibiotiki s sulfonamidi, antibiotiki z glukokortikoidi, dimeksid s kristalnim lizocimom itd. Po nanosu zdravilne paste se votlina zapre z začasnim polnjenjem, brez pritiska, 2-4 dni.
Ob drugem obiskuče pacient nima težav, povoj odstranimo in namestimo terapevtsko blazinico s kalcijevim hidroksidom, nato izolirno blazinico in polnilo po indikacijah. Če bolečina ne mine, vendar s pozitivno dinamiko klinične slike, se začasno polnjenje odstrani, votlina se namaka z antiseptiki, nato se na njeno dno nanese druga zdravilna sestava in ponovno zapre z začasno polnitvijo 2-4 dni. Vztrajnost bolečine v tem času kaže na neučinkovitost zdravljenja in zahteva spremembo medicinske taktike.
Terapevtski sestavki, ki se uporabljajo pri zdravljenju pulpitisa s konzervativno metodo:
Rp. Furazolidon 0,1
Sol. Luroniti 5 % q.s. ut fiat testenine
M.D.S. Za nanašanje na dno kariozne votline.
Rp. Kolimicin 10"000 ED
Hydrocortisoni 0,01 Boli albi 0,5
Olei Persicosae q.s. ut fiat testenine
M.D.S. Zdravilna pasta po V. S. Ivanovu, E. E. Leiburju.
Rp. Laevomycetini 0,01
Hemopsini 0,002
Norsulfazol 0,2
Sol. Natrijev klorid izotonični 2.0
Boli albi q.s. ut fiat testenine
M.D.S. Zdravilna pasta po N.N. Kirilenku.
Konzervativno zdravljenje pulpitisa pri otrocih, odvisno od specifične klinične slike, se izvaja tudi v enem, dveh ali treh obiskih.
Pri kroničnem fibroznem pulpitisu mlečnih zob z začetkom resorpcije korenin se zdravljenje izvede v enem obisku. Oblikuje se kariozna votlina, na njeno dno se nanese pasta s kalcijevim hidroksidom, nato pa se namesti trajna zalivka.
V primeru nenamernega razkritja pulpe in zloma krone zdravljenje poteka v dveh obiskih. Najprej se pulpa prekrije s pripravkom na osnovi kalcijevega hidroksida in se nanese začasni povoj za 5-7 dni. Nato, če ni pritožb, se postavi trajna zalivka, izbrana glede na stopnjo razvoja zoba.
Pri akutnem pulpitisu ob prvem obisku pod anestezijo odpremo kariozno votlino, plast za plastjo odstranimo demineraliziran dentin in speremo kariozno votlino z raztopinami encimov in antiseptikov, segretimi na 37 °C. Nato pulpo za 1-3 dni prekrijemo s pasto, ki vsebuje različna protibakterijska in protivnetna sredstva. Pri žariščnem pulpitisu se lahko uporabi indirektno zapiranje pulpe. V tem primeru je bolnik naročen na kontrolni pregled čez 10-14 dni. Če ni bolečine, ob drugem obisku odstranimo povoj, dokončno oblikujemo kariozno votlino in pulpo prekrijemo s pasto na osnovi kalcijevega hidroksida, nato pa z začasno zalivko. Po 7 dneh, če ni pritožb, se postavi trajna zalivka, izbrana glede na stopnjo razvoja zoba.
V primeru akutnega difuznega pulpitisa so predpisana antibakterijska, protivnetna in obnovitvena sredstva.
Pri zdravljenju z biološko metodo je potrebno dinamično opazovanje - rentgenski pregled po 3 tednih, nato po 3 mesecih, nato vsakih šest mesecev do menjave mlečnega zoba ali konca nastajanja korenin mlečnega zoba. stalni zob. Merilo za ugoden izid bo nastanek dentinskega "mostčka" in nadaljnji razvoj korenin. Če je izid neugoden, pride do nekroze pulpe in kroničnega parodontitisa.
V razširjeni praksi se konzervativno zdravljenje pulpitisa pri otrocih uporablja izjemno redko zaradi velikega števila zapletov. To je posledica več razlogov:
pomanjkanje kliničnih testov, ki natančno določajo obliko pulpitisa in obseg vnetnega procesa ter posledično napake pri diagnozi (razhajanje med klinično in patološko diagnozo je do 90% (Roginsky V.V., 1998));
potreba po strogem upoštevanju aseptičnih in antiseptičnih pogojev;
neupoštevanje pogojev uporabe (indikacije in kontraindikacije) in tehnologije metode;
neustrezna izbira antibakterijskih in protivnetnih zdravil.
Vitalna metoda amputacije je namenjen ohranjanju sposobnosti preživetja koreninske pulpe, saj služi kot zanesljiva ovira za prodiranje mikroorganizmov v periapikalno tkivo. Koreninska pulpa vsebuje malo celičnih elementov in je zgrajena kot grobo vlaknasto vezivo. Sposoben je metaplazije in izgradnje dentinu, cementu in osteom podobnega tkiva. To določa odpornost koreninske pulpe (zlasti njenega temenskega dela - rastne cone) na škodljive vplive.
Glavni cilj metode - ohranjanje periodoncija v nedotaknjenem stanju - temelji na pomembni odpornosti koreninske pulpe na različne vplive (mikrobi, toksini, zdravila), kar je odvisno od posebnosti histološke strukture. , zlasti revščino koreninske pulpe v celičnih elementih, veliko število kolagenskih vlaken (Falin L.I., 1965; Gavrilov E.I., 1969). Možnost preoblikovanja koreninske pulpe v osteoidno tkivo po odstranitvi koronalne pulpe je že dolgo znana (Ryvkind A.V., 1925; Gutner Ya.I., 1936 itd.).
Metoda se uporablja pri akutnem seroznem pulpitisu stalnih zob (neoblikovanih in oblikovanih), kroničnem fibroznem pulpitisu (tudi pri mlečnih zobeh s pravkar začeto resorpcijo korenin ali neizoblikovanih stalnih zobeh), travmatičnem pulpitisu (po nesreči razgaljen rog pulpe) zaradi odloma del krone z izpostavljenostjo pulpe v prvih 48 urah po poškodbi, s planarno obliko srednjega in globokega kariesa primarnih zob.
Vitalna amputacija se uporablja v naslednjih pogojih:
pri večkoreninskih zobeh (z jasno določeno mejo med koreninsko in koronarno pulpo);
z vrednostmi EDI, ki ne presegajo 25-40 μA;
pri bolnikih z dobro telesno reaktivnostjo, mladih in brez spremljajočih kroničnih somatskih bolezni ali pri zdravih, brez spremljajoče patologije, mladostnikih s še neizoblikovanimi koreninami stalnih zob.
Kontraindikacije za uporabo metode pri otrocih so večkratni karies, subkompenzirana ali dekompenzirana somatska patologija.
Po dvostopenjski anesteziji po metodi V.I. Lukyanenko v aseptičnih pogojih (z uporabo gumijastega jezu) se kariozna votlina pripravi z izpostavljenostjo žvečilni površini v razredu II in V po Blacku. S sterilnim svedrom odstranimo streho zobne votline, nato z ostrim ekskavatorjem ali sterilnim sferičnim svedrom odstranimo koronalno pulpo. Nato se na ustjih kanalov naredijo ploščadi z majhnim reverzno koničnim sterilnim svedrom s hkratno globoko amputacijo pulpe. Krvavitev se ustavi s hemostatskimi sredstvi. Nato se na ustja koreninskih kanalov nanesejo paste, ki vsebujejo kalcijev hidroksid (kalcikur ali kalmecin), nato se nanese dentinski povoj. Trajno zalivko je priporočljivo namestiti po 3-4 tednih, če ni prišlo do zapletov. Uporaba trajne zalivke pri otrocih se izvede ob upoštevanju stopnje razvoja zob po 5-7 dneh, če ni pritožb.
Na podlagi histoloških študij T.A. Belova (1970), E.E. Leibur (1973) je ugotovil, da procesi regeneracije pulpe pri tej metodi potekajo po splošnih zakonitostih regeneracije ran. Zaradi teh procesov se na ustju kanalov oblikuje tako imenovani "dentinski most", ki ima videz nepopolnega osteoidnega tkiva. V tem primeru je koreninska pulpa ohranjena v obliki sklerozirane vezivnotkivne vrvice.
Takojšnji zaplet je lahko rezidualni pulpitis, dolgoročni zaplet pa parodontitis, ki ga včasih odkrijemo le z rentgenskim slikanjem.
Učinkovitost zdravljenja spremljamo po 3 mesecih, nato po šestih mesecih do enem letu z rentgensko metodo. Če je izid ugoden, bo leto dni po metodi na rentgenskem posnetku jasno vidna plast nadomestnega dentina debeline 1-2 mm, ki se nahaja čez koreninski kanal na njegovem ustju. Tvorba korenin prej neoblikovanih zob se bo zgodila nekoliko hitreje kot pri simetričnem zobu. Če obstajajo radiološki znaki odmiranja pulpe, je treba zob zdraviti tudi v odsotnosti pritožb in kliničnih znakov parodontalnega vnetja.
Metoda vitalne amputacije ni našla široke uporabe pri zdravljenju pulpitisa mlečnih zob, saj je njeno izvajanje povezano s potrebo po injekcijski anesteziji in dolgotrajnim bivanjem na zobozdravstvenem stolu, kar je za otroka močan stresni dejavnik. Pri majhnih otrocih se ta metoda uporablja predvsem v primerih, ko je konzervativno zdravljenje neučinkovito, ko se naslednji dan otrok pritožuje zaradi bolečine v zobu.
Pri kroničnem gangrenoznem pulpitisu pri enokoreninskih stalnih nezrelih zobeh ali pri odlomljenju dela krone z izpostavljenostjo pulpe pri enokoreninskih stalnih nezrelih zobeh 48 ur po poškodbi uporabite metoda amputacije visoke pulpe. Ta metoda vključuje odstranitev celotnega koronarnega in aurikularnega dela koreninske pulpe, pri čemer se ohrani njen apikalni del in rastna cona zoba, kar zagotavlja nadaljnjo tvorbo zobne korenine.
Potrebno je opraviti temeljit pregled, saj bo glede na značilnosti klinične slike bolezni metoda izvajanja visoke amputacije imela svoje značilnosti:
Metoda visoke amputacije vključuje več stopenj:
1) anestezija - aplikativna anestezija za šibko bolečinsko reakcijo, infiltracijska ali prevodna anestezija za močno bolečinsko reakcijo koreninske pulpe;
2) priprava kariozne votline (s pogosto zamenjavo svedra, da se prepreči okužba globljih tkiv) ali travmatičnega defekta z izpostavljenostjo palatinalni (lingvalni) površini, da se doseže dober dostop do zobne votline in ustja koreninskega kanala;
3) zdravljenje kariozne votline z antiseptično raztopino;
4) z ostrim sferičnim ali kolesastim svedrom, vstavljenim 3-5 mm v kanal, z enim gibom odrežemo odprtino koreninske pulpe. S tem se izognemo nastanku raztrganine;
5) zaustavitev krvavitve s pomočjo hemostatskih sredstev, ki se nanesejo na površino rane brez pritiska 15-30 minut;
6) del pulpe, ki ostane v koreninskem kanalu, zdravimo z zdravili, da zaustavimo vnetje in zagotovimo nadaljnjo tvorbo zobne korenine.
Z odsotnostjo klinični znaki poslabšanje kroničnega gangrenoznega pulpitisa in z izrazito občutljivostjo koreninske pulpe lahko domnevamo, da je preostali del pulpe v kanalu rahlo poškodovan zaradi vnetnega procesa. V tem primeru je površina rane prekrita s pasto s kalcijevim hidroksidom: pasta se nanese na ustje kanala z gladilko, nato pa previdno pomakne globoko v kanal z vatirano palčko na koreninski igli do pulpe. Posledično mora pasta zapolniti celoten koreninski kanal od ust do rane površine pulpe (brez pritiska nanjo!). Nato uporabite suho vatirano palčko, da izolirate pasto in postavite začasno polnilo. Po 5-6 dneh, če ni bolečine, povoj odstranimo in postavimo trajno zalivko iz materiala, ki je indiciran za obnovo neoblikovanega. stalnih zob.
Če obstajajo klinični znaki poslabšanja vnetnega procesa v koreninski pulpi, se na amputacijsko rano pod povojem 1-2 dni nanese pasta, sestavljena iz različnih antibakterijskih in protivnetnih sredstev, encimov in glukokortikoidov. Po indikacijah se povoj ponovno namesti še 1-2 dni. Če ni težav, se zdravljenje zaključi tako, da se del kanala od ustja do pulpnega trupa napolni s pasto, ki vsebuje formalin, pripravljeno ex tempore: formalin in glicerin po 1 kapljico, kristal timola in cinkov oksid. Ta pasta ne obarva zoba, globinsko dezinficira in mumificira koreninsko pulpo, njen apikalni del in rastna cona pa ostaneta sposobna preživeti.
Učinkovitost zdravljenja pulpitisa z metodo visoke amputacije se spremlja z radiografijo po 3 tednih, nato po 3 mesecih, po šestih mesecih in pozneje - vsaj enkrat letno, dokler se korenina ne konča.
V odsotnosti patoloških sprememb na radiografiji in kliničnem počutju se zdravljenje šteje za zaključeno.
V primerih, ko pride do osteoporoze v kostnem tkivu, ki obkroža izoblikovano konico zoba, razširitve obzobne fisure ali v srednjem delu koreninskega kanala ostane širok (ne pride do tvorbe dentina v coni mumifikacije), ponovimo zdravljenje z indicirana je metoda ekstirpacije.
Vitalna ekstirpacija. Metoda omogoča, v nasprotju s klasično metodo vitalne amputacije, ohranitev viabilnosti le apikalnega dela koreninske pulpe, približno 2-3 mm, ter ohranitev pulpe v številnih vejah iz makrokanala v območje apikalnega foramena (v območju deltoidnih vej). Indikacije so enake kot pri vitalni amputaciji, vendar s popolnoma oblikovanimi koreninami.
Po dvostopenjski anesteziji se v aseptičnih pogojih pripravi kariozna votlina in amputira koronarna pulpa, kot je opisano zgoraj za vitalno amputacijo. Nato se koreninska pulpa ekstirpira ob hkratnem širjenju koreninskega kanala z endodontskim instrumentom. Po tem se krvavitev ustavi, kanal se izpere z raztopinami šibkih antiseptikov iz brizge, posuši s sterilnimi turundami in napolni s koreninskim polnilom, ki vsebuje kalcijev hidroksid (kalcit, sealopeks itd.).
Kasneje se del ohranjene pulpe metaplazira v dentinu podobno tkivo in tvori tako imenovano "biološko zalivko".
Metoda ekstirpacije pulpe v anesteziji prispeva popolna odstranitev koronarna in koreninska pulpa v anesteziji z diatermokoagulacijo ali brez nje in kasnejšim polnjenjem koreninskega kanala.
Metoda je indicirana pri vseh ireverzibilnih oblikah pulpitisa (akutni gnojni, kronični ulcerativni, hiperplastični), gangreni pulpe ali poslabšanju kroničnega pulpitisa, pri zobeh z dobro prehodnimi koreninskimi kanali. Pri reverzibilnih oblikah pulpitisa (akutni serozni, kronični fibrozni), pa tudi pri travmatičnem pulpitisu se metoda uporablja, če obstajajo kontraindikacije za ohranitev sposobnosti preživetja pulpe.
Indikacije za to metodo pri otrocih so:
vse oblike pulpitisa primarnih enokoreninskih zob;
vse oblike pulpitisa v stalnih zobeh s popolno tvorbo korenin;
Metoda ni bila razširjena zaradi strahu otrok pred injekcijami in zahtevnosti zdravljenja, ki otroka utrudi. Če se uporablja vitalna ekstirpacija, se izvaja na enak način kot pri odraslih.
Ekstirpacije pod anestezijo ni mogoče uporabiti, če obstajajo kontraindikacije za anestezijo: pri bolnikih, ki so v prvih 6 mesecih od začetka bolezni preboleli miokardni infarkt ali možgansko kap; pri bolnikih z angino pektoris in hipertenzijo II-III stopnje; pri oslabljenih bolnikih s hudimi splošnimi somatskimi boleznimi; pri nosečnicah v prvem in zadnjem trimesečju nosečnosti; pri bolnikih z duševnimi motnjami; z alergijsko reakcijo na anestetike.
Metodologija. Po začetku anestezije in oceni rentgenskih slik se začne priprava kariozne votline po vseh fazah. Na stopnji nastajanja je potrebno kariozno votlino pripeljati do okluzalne površine v območju projekcije ustja koreninskega kanala, da se ustvari neposreden dostop do njih. Če se kariozna votlina nahaja v predelu materničnega vratu, jo pripravimo in napolnimo neodvisno, dostop do koreninskih kanalov pa se ustvari skozi trepanacijsko luknjo v okluzalni površini. To se naredi tudi, če ni kariozne votline (travmatski pulpitis, retrogradni pulpitis itd.).
p 
Pri izvajanju trefinacije zobne krone je potrebno dobro poznavanje anatomije zobne votline. Pomembne težave na stopnji ustvarjanja dostopa do koreninskih kanalov se lahko pojavijo, če je zob prekrit z umetno krono, pa tudi z mikrostomo ali težavami pri odpiranju ust. Ko so končane vse faze priprave kariozne votline, jo zdravimo z zdravili. Nadaljnje manipulacije je treba izvajati v pogojih največje suhosti kirurškega polja, da se prepreči prodiranje mikroorganizmov v zobno votlino. Popolna suhost kirurško področje se doseže z uporabo koferdama (slika 8.2).
riž. 8.2. Komplet orodij za namestitev koferdama (gumijaste zavese): 1 - prebijalne klešče (udarec); 2 - klešče za nanašanje sponk; 3 - polimerni okvir za napenjanje gumijaste zavese; 4 - nosilci za držanje zavese na zobeh; 5 - gumijasta zavesa
Naslednja stopnja - odpiranje zobne votline se izvede s sterilnim cilindričnim svedrom, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti odpiranju vseh rogljev pulpe danega zoba in ustvarjanju dobrega pregleda dna zobne votline. Nato se koronarna pulpa amputira z bagrom ali kroglastim svedrom. Po zdravljenju z zdravili z raztopinami šibkih antiseptikov se razširitev ustja koreninskega kanala izvede s kroglastim svedrom. V ta namen lahko uporabite poseben sveder (Podrobne informacije o rezalnih instrumentih so na voljo v razdelku 3 "Zobna ordinacija". Opomba uredniki).
Princip mehanske preparacije koreninskega kanala je apikalni gib z okluzalne površine, »korak nazaj« ali kombinacija obojega. Omogočajo razširitev koreninskega kanala z najmanj zapleti (potiskanje gnilobe nekrotične pulpe čez koreninski vrh, odlom instrumenta v ozkem, ukrivljenem kanalu). Najprej se približno 1/3 koreninskega kanala razširi za 2-3 velikosti s svedrom, svedri (ročnimi ali strojnimi), nato se določi delovna dolžina, to je razdalja od okluzalne površine zoba do apikalnega foramna.
Določitev delovne dolžine se izvede z rentgenom, apeks lokatorjem ali tabelo. Pri določanju dolžine sprednjih zob se uporablja rezalni rob, za žvečilne zobe pa se uporabljajo bukalne konice zob.
Delovna dolžina je razdalja, ki je 1 mm krajša od radiografskega vrha. Delovno dolžino določimo z merilnim ravnilom in zabeležimo v anamnezo. Za natančnejšo določitev apikalnega foramna je bila razvita naprava za lociranje vrha. Naprava temelji na principu beleženja močnega povečanja električne prevodnosti na meji med mehkim in trdim tkivom zoba. Končna točka meritve je dosežena apikalna zožitev.
Zdravljenje zaključimo z izravnavo srednjega dela koreninskega kanala s svedri.
Za preprečevanje krvavitev pri mladih bolnikih z anatomsko širokimi koreninskimi kanali lahko pred ekstirpacijo pulpe uporabimo diatermokoagulacijo. V tem primeru dosežemo temperaturo segrevanja tkiva 60-80 ° C, kar vodi do koagulacije beljakovin, ki se pojavi neposredno na mestu stika in okoli njega za polovico premera elektrode.
riž. 8.3. Shema strukture vrha zobne korenine (po Borovsky E.V., Zhokhova N.S., 1997): 1 - fiziološki vrh, 2 - anatomski vrh, 3 - radiološki vrh
Poleg tega je za odstranjevanje pulpe mogoče uporabiti ekstraktor pulpe. Bolje ga je uporabljati le v relativno širokih kanalih (na primer v sekalcih zgornje čeljusti, v kočnikih v palatinalnih in distalnih kanalih). Pri ozkih in ukrivljenih kanalih ekstraktorja pulpe ne smemo uporabljati, saj sveder in rašpa hkrati odrežeta pulpo pri prehodu in širjenju kanala. Toda po mehanski ekspanziji, ko postane kanal dostopen ekstraktorju pulpe, morajo preveriti, ali so ostali še kakšni delci pulpe, ki so morda zdrobljeni v apikalni foramen (slika 8.3).
Po preučitvi predhodnega rentgenskega posnetka se izbere sveder (ali globinomer), odvisno od pričakovane širine in dolžine kanala. Z nameščenim markerjem ga vstavimo v kanal, dokler ne začutimo upora v apikalnem delu in izberemo koronarno referenčno točko. Nato se naredi nov rentgenski posnetek.
Med zdravljenjem nekroza pulpe potrebno je tudi odstraniti okuženi dentin iz sten koreninskega kanala in opraviti dodatno antiseptično zdravljenje z uporabo turund, namočenih v antiseptike, ali polnjenje kanala s pastami, posebej zasnovanimi za to v obdobju od 2 do 5 dni. Zdravila, ki se uporabljajo v ta namen, morajo izpolnjevati naslednje zahteve:
1) imajo baktericidni učinek na mikroorganizme, ki se nahajajo v koreninskem kanalu;
2) imajo sposobnost globoke difuzije v dentinske tubule;
3) ne dražijo obzobnega tkiva;
4) nimajo preobčutljivega učinka;
5) so kemično odporni in ohranijo svojo aktivnost med dolgotrajnim skladiščenjem.
Zdravila, ki se trenutno uporabljajo v zobozdravstvu, smo razdelili glede na njihov namen. V prvo skupino spadajo pripravki za zdravljenje koreninskih kanalov pred plombo. To je 2,5-3% raztopina natrijevega hipoklorita (Parkan); 0,01-0,05% raztopina klorheksidina, 3% raztopina vodikovega peroksida (kamforofenol, krezofen) uporablja se za zdravljenje koreninskih kanalov pri gangrenoznem pulpitisu. Eugenol se lahko uporablja za okužene koreninske kanale in za reaktivno parodontalno vnetje, ki zaplete pulpitis.
V drugo skupino spadajo pripravki za širjenje koreninskih kanalov (vsebujejo EDTA). to Aargal Ultra, Channel Plus, Verifix, RS-prep.
Tretjo skupino predstavljajo pripravki za začasno zapolnitev koreninskih kanalov pri nekrozi pulpe in periodontitisu. to - Septomiksin forte, ki vsebujejo antibiotike in deksametazon, grinazol, ki temelji na metronidazolu, Rocle- mešanica fenola, formaldehida, deksametazona, Periocur- kombinacija sulfonamidov, zeliščnih izvlečkov z antiseptičnim in protivnetnim delovanjem, Timoform - kombinacija timola in paraformaldehida, Paste za zdravljenje abscesov - mešanica paraformaldehida in krezola (PD). Trenutno se daje prednost zdravilom, ki ne vsebujejo fenola ali formaldehida, saj so bolj sposobni povzročiti parodontalno draženje, alergijske in nevrotoksične reakcije pri bolnikih.
In končno, sredstva za sušenje koreninskih kanalov predstavljajo četrto skupino sredstev. Najbolj priporočljiva je uporaba papirnatih konic glede na velikost koreninskega kanala. Uporabite lahko tudi sušilno tekočino, kot je npr Siko, Hydrol, Anhydron.
Zdravljenje se zaključi s polnjenjem koreninskega kanala. Prednost imajo koreninske plombe z materialom kalcijevega hidroksida v kombinaciji z gutaperčo.
Metoda devitalne ekstirpacije omogoča popolno odstranitev koronalne in koreninske pulpe po predhodni devitalizaciji, ki ji sledi zapolnitev koreninskega kanala.
Indikacije za izvedbo te metode so indikacije za ekstirpacijo pulpe (ireverzibilne oblike pulpitisa, pa tudi reverzibilne oblike pulpitisa ob prisotnosti kontraindikacij za ohranitev pulpe ali neuspeh konzervativnega zdravljenja; dobro prehodni kanali) in devitalizacija (ob prisotnosti kontraindikacije za lokalno anestezijo). Posredna indikacija je lahko pacientov strah pred injekcijami anestetika in pomanjkanje časa, da bi pacient ali zdravnik izvedel ekstirpacijo v anesteziji.
Indikacije za devitalno ekstirpacijo pulpe pri otrocih so:
vse oblike pulpitisa v oblikovanih stalnih zobeh in enokoreninskih mlečnih zobeh;
odlomljenje dela zobne krone z razkritjem pulpe v oblikovanih enokoreninskih zobeh.
Kontraindikacija za devitalizacijo so:
sposobnost ohranjanja sposobnosti preživetja celotne celuloze ali njenega koreninskega dela;
prisotnost periapikalnega vnetja med ulceroznim nekrotičnim pulpitisom ali njegovim poslabšanjem;
kombinacija vnetja pulpe in parodontalnega tkiva;
kariozna votlina, ki se razprostira pod robom dlesni brez možnosti zapečatenja z začasno zalivko;
odsotnost kariozne votline pri travmatičnem pulpitisu;
prisotnost alergijskih reakcij na sestavine devitalizirajočih past.
Za devitalizacijo pulpe se uporabljajo paste, ki vsebujejo arzenov anhidrid ali paraformaldehid. Arzenov anhidrid blokira tiolne skupine oksidativnih encimov (oksidaze), moti tkivno dihanje, kar vodi do nekrotičnega razpada vseh celičnih elementov pulpe. Paraformaldehid, ki je del devitalizacijske paste, koagulira beljakovine pulpe, kar povzroči njeno dehidracijo in delno mumifikacijo.
Devitalno ekstirpacijo opravimo v dveh obiskih. Ob prvem obisku po delni preparaciji kariozne votline (ekspoziciji roga pulpe) nanesemo devitalizacijsko pasto in jo hermetično zapremo z začasno zalivko. Možno je dodatno vnesti majhno količino anestetika v kariozno votlino na vatirano palčko (če ni alergijskih reakcij na to).
Pri drugem obisku izvedemo končno preparacijo kariozne votline in endodontsko zdravljenje zobne votline na enak način kot pri ekstirpaciji v anesteziji, prav tako ob upoštevanju vseh aseptičnih pravil (aplikacija koferdama, medikamentozna obdelava korenine). kanal). Zdravljenje se zaključi s polnjenjem koreninskega kanala, namestitvijo podloge in trajne zalivke.
Pri zdravljenju stalnih zob pri otrocih, devitalna ekstirpacija (glej tabelo 8.1.) izvajajo na enak način kot pri odraslih.
Pri zdravljenju mlečnih zob je nekaj posebnosti. Pulpo odstranimo z dvema ali tremi ekstraktorji pulpe, kar pripomore k njenemu zanesljivejšemu zajemu in odstranjevanju. Nato krvavitev ustavimo, antiseptično obdelamo, kanal posušimo in zapremo s pasto na oljni osnovi. Uporaba fosfatnega cementa in zatičev za obturacijo korenin mlečnih zob je kontraindicirana, saj se ne raztopijo in preprečujejo izraščanje stalnih zob. Trajno zalivko lahko namestimo bodisi ob tem obisku ali ob naslednjem obisku – ko se pasta strdi.
Če po ekstirpaciji obstaja širok apikalni foramen, včasih pride do hude krvavitve. V tem primeru pustimo turundo s Platonovo tekočino ali kamforafenolom v kanalu 1-2 dni. Ob naslednjem obisku s suhimi turundami iz kanala odstranimo strjeno kri in ga zapremo.
Včasih so zaradi neposredne bližine primordijev stalnih sekalcev korenine primarnih sekalcev upognjene na vestibularno stran in med ekstirpacijo ni mogoče popolnoma odstraniti pulpe. V tem primeru se za zapolnitev kanala uporablja resorcinol-formalinska pasta, ki ščiti apikalni del pulpe pred nekrozo.
Metoda devitalne ekstirpacije primarnih enokoreninskih zob dejansko ne povzroča parodontalnih zapletov, včasih pa povzroča težave pri izraščanju stalnih zob, saj se pasta, ki polni kanal, absorbira veliko počasneje kot zobno tkivo. V tem primeru mora mlečne zobe odstraniti zdravnik pri ustrezni starosti.
Recepti paste za nekrozo pulpe
Rp. Arsenicosi anhydrici kisline
Cocaini hydrochloridi aa 2.0
Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat testenine
D.S. Za zobozdravstveno ordinacijo.
Rp. Arsenicosi anhydrici kisline
Cocaini hydrochloridi aa 1.0
trioksimetilen 4.0
D.S. Dolgo delujoča pasta.
Rp.: paraformaldehid 2,0
Kokainijev klorid 1,0
Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat testenine.
D.S. Za zobozdravstveno ordinacijo, devitalizator brez arzena (po T.M. Mikulini, 1974).
Pripravki tujih podjetij se pogosto uporabljajo: KAlstinerv, Depulpin.
Za zdravljenje pulpitisa pri otrocih se pogosteje kot katera koli druga metoda uporablja. metoda devitalne amputacije.
Indikacije zanj so:
vse oblike pulpitisa primarnih molarjev, ne glede na stopnjo njihovega razvoja;
vse oblike pulpitisa pri nezrelih trajnih kočnikih.
Kontraindikacije so:
prisotnost vnetnih sprememb v tkivih, ki obkrožajo zob (hiperemija in otekanje prehodne gube, bolečina pri tolkanju) in regionalnih bezgavke, prisotnost fistule;
kronični gangrenozni pulpitis s pomembno nekrozo pulpe.
Metoda devitalne amputacije se izvaja v treh ali dveh obiskih, odvisno od oblike pulpitisa in značilnosti njegovega kliničnega poteka. Splošna shema zdravljenja pulpitisa s to metodo je naslednja:
a) prvi obisk. Nanos devitalizacijske paste na odprto ali »prozorno« zobno votlino z namenom nekrotizacije pulpe. Nato se pod povoj nanese anestetik. Arzenova pasta se pogosto uporablja za nekrotizacijo pulpe pri otrocih. Njegov odmerek in trajanje zadrževanja v zobu se ne razlikujeta od tistih pri odraslih. V tem primeru ni treba izvajati lokalne anestezije, ki se je otroci zelo bojijo. V obdobju aktivne resorpcije korenin mlečnih molarjev, ko je pulpa neobčutljiva, lahko uporabimo mešanico fenola in formalina (2 kapljici fenola, 1 kapljica formalina), ki jo pripravimo neposredno pred nanosom na zob. kot nekrotizirajoče sredstvo. Tampon takoj zapremo z začasno zalivko za obdobje 5 dni;
b) drugi obisk:
1) začasno polnilo in povoj sta odstranjena;
2) izvede se končna tvorba kariozne votline, zobna votlina se odpre ob upoštevanju topografije koreninskih kanalov in odstrani se koronarna pulpa;
3) zob je izoliran iz sline;
4) z uporabo tampona z vodikovim peroksidom ustavimo krvavitev in izvedemo antiseptično zdravljenje zobne votline;
5) zobna votlina se posuši s tokom zraka;
6) v zobno votlino se vstavi tampon z resorcinol-formalinsko mešanico, ki se hermetično zapre z začasno zalivko in ostane v zobu najmanj 5 dni. Bris mora pokrivati vse odprtine koreninskega kanala. Preden ga vnesete v zobno votlino, ga rahlo stisnite. Mešanica resorcinol-formalin difundira vzdolž dentinskih tubulov do globine 3-4 mm, dezinficira in mumificira nekrotično koreninsko pulpo. Rastna cona zoba je običajno ohranjena in deluje naprej, kar potrjuje nadaljnja tvorba zobnih korenin.
Za popolno polimerizacijo mešanice resorcinol-formalin morajo biti izpolnjeni številni pogoji:
a) zmes pripravimo tik pred uporabo in resorcinol ne sme biti rožnat, formaldehid pa ne sme imeti bele oborine;
b) zmes vnesemo v suho votlino zoba in hermetično zapremo;
c) njegova popolna polimerizacija traja od 3 do 5 dni. c) tretji obisk:
1) zob je izoliran iz sline;
2) odstranimo začasno polnilo in tampon z mešanico resorcinol-formalina. Če tampon postane rožnat in ga je težko odstraniti iz zobne votline, lahko domnevamo, da je bila resorcinol-formalinska metoda pravilno izvedena. Če se tampon zlahka odstrani, ga je treba ponovno namestiti v skladu z zgoraj navedenimi zahtevami;
3) na ustja koreninskih kanalov se nanese resorcinol-formalinska pasta, nato se nanese izolacijska obloga in namesti trajna zalivka.
Pri kroničnem gangrenoznem pulpitisu uporaba devitalizacijske paste ni potrebna, vendar je treba zob skrbno pregledati, da se ugotovi globina nekroze pulpe.
Pri kroničnem hipertrofičnem pulpitisu pred nanosom arzenove paste pod lokalno anestezijo z ostrim bagrom odstranimo pulpino tvorbo.
Učinkovitost zdravljenja pulpitisa z metodo devitalne amputacije se spremlja po 3 mesecih, nato vsakih šest mesecev do menjave mlečnih zob ali konca nastajanja korenin stalnih zob.
Kljub številnim kritikam, ki letijo na resorcinol-formalinsko metodo, ostaja najbolj razširjena metoda pri zdravljenju pulpitisa pri otrocih. Razlogov za to je več. Prvič, metoda je zelo preprosta in neboleča, kar vam omogoča, da čim bolj prihranite otrokovo psiho. Drugič, metoda je zanesljiva - s skrbno in pravilno uporabo praktično ne pride do zapletov, kar potrjuje analiza dolgoročnih (več desetletij) rezultatov.
Nobena od metod, ki se uporabljajo pri nas in v tujini kot alternativa resorcinol-formalinu, nima tolikšnega števila pozitivnih rezultatov zdravljenja. Najbolj raziskana sta formokrezol in kresacin. Pri uporabi formokrezola opazimo poškodbe periapikalnih in mehkih tkiv, saj prosto prodre skozi apikalni foramen zoba. Obstajajo razprave o možnih lokalnih in sistemskih škodljivih učinkih, pa tudi o njegovih mutagenih in rakotvornih učinkih. Povzroča ga kresacin stranski učinki so manj intenzivni, manj prodre skozi apikalni foramen, vendar pa je uspešno opravljenih pulpotomij z njegovo uporabo bistveno manj kot s formokrezolom.
Analiza neuspešnega zdravljenja pulpitisa pri otrocih z metodo devitalne amputacije nam je omogočila identifikacijo tipičnih napak pri uporabi:
1) neizpolnjevanje potrebnih pogojev za polimerizacijo mešanice resorcinol-formalin;
2) nepopolno odprtje zobne votline;
3) zmanjšanje števila obiskov;
4) perforacija dna zobne votline;
5) diagnostične napake - uporaba metode pri zobeh s hudimi vnetnimi pojavi v periapikalnih tkivih ali pri kroničnem gangrenoznem pulpitisu s pomembno nekrozo pulpe.
Kombinirana metoda zdravljenja pulpitisa. Pri težko prehodnih koreninskih kanalih večkoreninskih zob, če ni mogoče popolnoma ekstirpirati pulpe (ukrivljenost več kot 25°, globoka bifurkacija korenin, zlom instrumenta v koreninskih kanalih, obliteracija), izvaja se metoda globoke amputacije, pri prehodnih pa metoda ekstirpacije. V praksi se ta metoda uporablja veliko manj pogosto kot metoda ekstirpacije, saj trenutno obstaja arzenal zdravil in instrumentov, ki omogočajo kemično in mehansko širjenje ukrivljenih, obliteriranih koreninskih kanalov.
V enem obisku lahko izvedemo kombinirano metodo zdravljenja v anesteziji z uporabo elektroforeze s kalijevim jodidom. V infiltracijski ali prevodni anesteziji, odvisno od skupine zoba, se pripravi kariozna votlina, ki omogoča neposreden dostop do ustja koreninskih kanalov. Nato amputiramo koronarno pulpo in izločimo koreninsko pulpo iz dobro prehodnih kanalov in iz prehodnega dela slabo prehodnih kanalov.
Dobro prehodne polnimo po splošno sprejeti metodi, v predelu vsakega od neprehodnih koreninskih kanalov pa izvajamo 20-minutno elektroforezo s kalijevim jodidom, nato pa nanesemo eno izmed mumifikacijskih past v usta ali polnimo prehoden del koreninskih kanalov.
Tehnika elektroforeze: Uporablja se aparat "Potok-1". Po odstranitvi gnilobe, pranju in sušenju kariozne votline in ustja koreninskih kanalov (ali njihovega prehodnega dela) se v zobno votlino vstavi vatirano palčko in turundo, navlaženo z raztopino zdravilne učinkovine, v usta koreninskega kanala. Praviloma se uporabljajo 5% ali 10% alkoholne raztopine joda.
Mešanje 10% alkoholne raztopine joda z raztopino kalijevega jodida je upravičeno z dodatnim vnosom prostih jodovih ionov in povečano disociacijo molekularnega joda v ione. Alkoholna raztopina jod (5%) vsebuje približno 2% kalijevega jodida, zato mu ni treba dodajati dodatnega jodida. Nato se elektroda skupaj s tamponom (turundo) napolni z lepljivim voskom, stopljenim v alkoholni svetilki. Zobovje mora biti izolirano od ustne tekočine, da preprečimo uhajanje električnega toka.
Zobna elektroda je povezana z ustreznim polom naprave (enaki naboj zdravilnega iona). Druga elektroda se običajno namesti na podlaket tik nad roko. Tok se dovaja s počasnim vrtenjem gumba potenciometra v desno, s čimer dosežete jakost toka na 3 mA. Odklop se izvede v obratnem vrstnem redu. Nato se prehodni del kanala zatesni z mumifikacijsko pasto. Uporabljena je izolacijska obloga in tesnilo.
V zadnjih letih so zobozdravniki v mnogih državah začeli uporabljati novo metodo zdravljenja zapletenega kariesa - depoforezo suspenzije bakrovega kalcijevega hidroksida. Indikacije za uporabo te metode so nekroza pulpe, obliteracija, zapletena anatomska zgradba koreninskih kanalov, dentiklov in vse oblike parodontoze.
Za izvedbo depoforeze se uporabljajo naprave "Comfort" ali "Original II". Koreninski kanal razširimo strojno in z zdravili. V tem primeru apikalni del ni oblikovan
zruši in se vsebina iz njega ne izbriše. Negativno elektrodo vstavimo v korenino, pozitivno elektrodo pa pritrdimo v vestibulu ustne votline, za licem. Seja traja 2-5 minut. Skupaj so potrebne 3 seje, med katerimi se akumulira skupna doza električne energije 15 mA min. Priporočljivo je, da pustite votlino odprto za čas med sejami. Naslednja seja se izvede čez 3-10 dni. Po zadnjem posegu se vhod v kanal zapolni s cementom Atamacyte in postavi trajna zalivka.
Preprečevanje. Da bi preprečili poškodbe pulpe, je treba strogo upoštevati režim priprave trdih tkiv zoba (spreminjanje hitrosti vrtenja rezalnega instrumenta v skladu s stopnjo manipulacije, izogibanje pretiranemu pritisku na dno zoba). kariozna votlina, stalno ohlajanje trdih tkiv zoba). Upoštevati je treba, da se pri delu z večjim svedrom tkivo bolj segreje kot pri delu z manjšim. Dolgotrajen stik vrtljivega zobnega svedra z dentinom vodi tudi do pregrevanja. Enak učinek ima lahko pretirano intenzivno poliranje zalivke. Dolgotrajna ishemija pulpe med neustrezno anestezijo lahko poslabša učinke zgoraj navedenih neugodnih dejavnikov. Toksične učinke na zobno pulpo lahko preprečimo z upoštevanjem pravil medikamentoznega zdravljenja globokih votlin, zavračanjem zdravil, če je pacient nanje preobčutljiv, ter upoštevanjem pravil za nanos obloge in zalivke.
Napake in zapleti pri zdravljenju pulpitisa. Zdravnik se lahko zmoti pri diagnozi zaradi premalo natančno zbranih podatkov o življenjski anamnezi ali bolezni; brez uporabe parakliničnih metod preiskave. Rezultat je lahko napačna izbira medicinske taktike.
Pri izbiri metode anestezije je treba upoštevati čustveno in somatsko stanje bolnika, trajanje in agresivnost učinka na zobno pulpo ter značilnosti različnih metod injekcijske anestezije. Napake in zapleti pri izvajanju injekcijske anestezije so opisani v učbenikih o kirurško zobozdravstvo. Opozoriti je treba, da je izvajanje samo injekcijske anestezije brez premedikacije pri anksioznih bolnikih, obremenjenih s somatskimi boleznimi, lahko nezadostno in vodi do splošnih zapletov (čustvena labilnost, opazne nepravilnosti pulza in spremembe krvnega tlaka, pojav nujnih stanj, negativni sled spomina obisk zdravnika).
Predolgo obdobje delovanja injekcijske anestezije v primerjavi s trajanjem zdravljenja lahko povzroči dolgotrajno ishemijo pulpe in razvoj nekrotičnih procesov v njej. Pri izvajanju metode vitalne amputacije je možna tudi tvorba hematoma pulpe. Posledično je potrebna popolna ekstirpacija pulpe. Dolgotrajna anestezija lahko povzroči tudi poškodbe mehkih tkiv ustne votline med jedjo in govorjenjem (erozije, razjede jezika, lic). Zdravljenje takšnih zapletov se izvaja z uporabo antiseptikov in zdravil, ki pospešujejo epitelizacijo. Preprečevanje se zmanjša na izbiro ustrezne metode lajšanja bolečin in omejitev žvečenja 2-2,5 ure po zdravljenju.
Napake in zapleti na stopnjah zdravljenja pulpitisa ter načini za njihovo odpravo so predstavljeni v tabelah 8.2-8.4.
Tabela 8.2Napake in zapleti na stopnjah zdravljenja pulpitisa s konzervativno metodo
|
Zapleti |
|||
|
1) odpiranje kariozne votline |
Nezadostno odpiranje kariozne votline previsni robovi sklenine niso odstranjeni |
pomanjkanje zadostnega pregleda, nadaljnje širjenje vnetja v zobni pulpi, ponovitev kariesa |
popolna preparacija kariozne votline, ekstirpacija pulpe, zdravljenje kariesa |
|
2) nekrotomija |
Nezadostna odstranitev nekrotičnega dentina Prekomerna nekrotomija |
nadaljnje širjenje vnetja mehanska ali termična travma pulpe, nadaljnje širjenje vnetja |
ekstirpacija pulpe |
|
3) preventivno širjenje |
se ne izvede, če je indicirano |
ponovitev kariesa |
zdravljenje kariesa |
|
4) nastanek kariozne votline |
brez upoštevanja topografije zobne votline, dolgotrajna uporaba svedra brez hlajenja |
mehanske poškodbe pulpe toplotna travma pulpe, nadaljnje širjenje vnetja |
ekstirpacija pulpe |
|
5) brušenje robov emajla |
ni izvedeno |
kršitev robnega tesnila polnila, ponovitev kariesa |
zdravljenje kariesa |
|
6) zdravljenje z zdravili |
kršitev pravil asepse uporaba močnih zdravil |
nadaljnje širjenje vnetja nadaljnje širjenje vnetja |
ekstirpacija pulpe |
|
7) aplikacija terapevtske blazinice |
pomanjkanje zdravilne obloge napačna izbira zdravil |
nadaljnje širjenje vnetja, povečano vnetje |
|
|
8) nanos izolacijske obloge |
odsotnost ali zmanjšanje meja izolacijske obloge; izolacijska obloga štrli na površino |
nadaljnje širjenje vnetja zobni karies |
zdravljenje kariesa z ekstirpacijo pulpe |
|
9) postavitev plombe |
neenakomerno zbijanje polnilnega materiala ("zračni mehurčki") artikulacijske motnje |
kršitev estetskih lastnosti polnila uničenje polnila travmatskega periodontitisa |
zamenjava polnila zamenjava zalivk zdravljenje parodontoze |
|
10) končna obdelava in poliranje polnila |
delovanje brez hlajenja |
pregrevanje trdih tkiv in zobne pulpe, nadaljnje širjenje vnetja |
ekstirpacija pulpe |
Tabela 8.3Napake in zapleti na stopnjah kirurškega zdravljenja pulpitisa
|
Zapleti |
|||
|
1) odpiranje kariesa |
nezadostno razkritje kariozna votlina previsni robovi niso odstranjeni |
pomanjkanje zadostnega pregleda, nadaljnja distribucija vnetje ponovitev kariesa |
ekstirpacija pulpe zdravljenje sekundarnega kariesa |
|
2) nekrotomija |
nezadostno odstranjevanje nekrotični dentin pretirana nekrotomija |
drobljenje zobne stene, ponovitev kariesa, sprememba barve sklenine perforacija kariozne stene |
zdravljenje sekundarnega kariesa, zamenjava polnila zapiranje perforacije luknje z amalgamom, folijo, medicinska podloga materialov in nato steklenoionomerna izolacija cementi |
|
4) Nastanek kariozna votlina |
ni odstranil kariozne votline v projekcija koreninskih odprtin |
ust vseh niso našli razpoložljivi kanali, dalje širjenje vnetja |
ekstirpacija pulpe, zdravljenje parodontoza |
|
5) brušenje robov |
brušenje ni bilo izvedeno |
kršitev obrobnega pečata plombe, ponovitev kariesa |
zdravljenje kariesa |
|
6) zdravilni zdravljenje |
kršitev pravil asepse, uporaba močnih |
nadaljnja distribucija vnetje |
ekstirpacija pulpe |
|
7) odpiranje zobne votline |
nepopolna odstranitev votline strehe |
nekroza pulpe v predelu roga, sprememba barve zobne krone |
beljenje zobne krone, proizvodnja umetnih zobne krone; |
|
pretirana priprava stene zobne votline |
perforacija sten in dna votline zob, akutna travmatična parodontoza |
zapiranje perforacije luknjice z amalgamom, folija, terapevtska podloga materialov z njihovo naknadno izolacijo s steklenimi ionomeri cementi |
|
|
8) koronarna amputacija |
nepopolna koronarna amputacija |
sprememba barve zob |
beljenje zobne krone, umetna protetika krona |
|
9) zdravilni zdravljenje |
kršitev pravil asepse, uporaba močnih |
nadaljnja distribucija vnetje |
ekstirpacija pulpe |
|
10) obdelava ustja vrtine koreninski kanali |
ni bila ustvarjena nobena platforma za zdravilna sestava perforacija dna zobne votline |
nadaljnja distribucija vnetje akutni travmatski parodontitis |
ekstirpacija pulpe zapiranje perforacije luknje z amalgamom, folijo, terapevtskimi podložnimi materiali, ki jim sledi izolacija s stekloionomeri cementi |
|
11) zdravilno zdravljenje |
kršitev pravil asepse, uporaba močnih sredstva, slaba hemostaza |
nadaljnja distribucija vnetje, nastanek hematoma pulpe štrle, dalje širjenje vnetja |
ekstirpacija pulpe |
|
12) uporaba terapevtskega obloge na ustja koreninskega kanala |
zdravstveni stik ni vzpostavljen blazinice s pulpom prevelik pritisk blazinice na pulpi |
nadaljnja distribucija vnetje |
|
|
13) uporaba izolacije podloga |
pomanjkanje izolacije obloge |
toksični učinek konstante polnilni material za pulpa štrca |
|
|
14) postavitev plombe |
glej prejšnjo tabelo. str.9,10 |
||
Tabela 8.4Napake in zapleti na stopnjah kirurškega zdravljenja pulpitisa z uporabo ekstirpacijskih metod
|
Zapleti |
|||
|
1) Odpiranje kariesa |
nezadostno razkritje kariozna votlina |
pomanjkanje zadostnega pregleda |
zdravljenje parodontoze |
|
previsni niso odstranjeni |
širjenje vnetja na ponovitev parodontalnega kariesa |
zamenjava polnila |
|
|
2) nekrotomija |
nezadostno odstranjevanje nekrotično |
ponovitev kariesa, sprememba barve sklenine |
zdravljenje sekundarnega kariesa |
|
pretirana nekrotomija |
redčenje zobnih sten, njihovo drobljenje perforacija stene votline |
prestavljanje polnila zapiranje perforacijske luknje amalgamska folija; zdravljenje travmatski parodontitis |
|
|
3) preventivna širitev (ni izvedena) |
|||
|
4) nastanek kariesa |
karies ni bil odstranjen votlina v projekciji odprtin koreninski kanali |
ustja vseh koreninskih korenin niso bila najdena |
ekstirpacija pulpe |
|
nadaljnja distribucija vnetje v pulpi in periodonciju |
zdravljenje parodontoze |
||
|
5) obdelava robov emajla |
obdelava ni bila izvedena emajlirani robovi |
kršitev robnega pečata pečat |
zdravljenje sekundarnega kariesa |
|
6) zdravljenje z zdravili |
kršitev pravil asepse |
širjenje vnetja na periodoncij |
zdravljenje parodontoze |
|
7) odpiranje zobne votline |
nepopolna odstranitev strehe zobne votline prekomerna priprava sten zobne votline |
nekroza pulpe v predelu rogov, razbarvanje zobne krone, otežen dostop do koreninskih kanalov, zlom endodontskega instrumenta perforacija stene kariozne votline, akutni travmatski parodontitis |
beljenje zobne krone; protetika z umetno krono; [popolno odprtje zobne votline; odstranitev delovnega dela orodja; elektroforeza joda, da se povzroči korozija kovine in odstranitev delovnega dela instrumenta; zapiranje perforacijske luknje z amalgamom ali folijo, materiali, ki vsebujejo kalcij, čemur sledi izolacija s stekloionomernim cementom |
|
8) amputacija koronalne pulpe |
nepopolna amputacija koronalne pulpe |
sprememba barve zobne krone |
beljenje zobne krone; protetika umetne krone |
|
9) zdravljenje z zdravili |
stik močnih zdravil z ustno sluznico (alkohol, eter) |
kemična opeklina ustne sluznice |
antiseptično zdravljenje ran; sredstva, ki pospešujejo epitelizacijo |
|
10) odpiranje ustij koreninskega kanala |
ustja koreninskih kanalov niso odprta |
slab dostop do koreninskega kanala, zlom endodontskega instrumenta |
odstranitev delovnega dela orodja; elektroforeza joda, da povzroči korozijo kovin in odstranitev delovnega dela instrumenta |
|
preskakovanje ustja koreninskega kanala perforacija dna zobne votline |
kronični ali akutni rezidualni pulpitis) nekroza pulpe, prehod vnetja na periodoncij; akutni travmatski parodontitis |
ekstirpacija pulpe iz tega kanala; zdravljenje parodontoze zapiranje perforacijske luknje z amalgamom, folijo, materiali, ki vsebujejo kalcij, čemur sledi izolacija s stekloionomernim cementom |
|
|
11) ekstirpacija pulpe |
izbira manjšega ekstraktorja celuloze, kot je potrebno, izbira velikega ekstraktorja celuloze vstavitev ekstraktorja pulpe v sredino koreninskega kanala, vodenje ekstraktorja pulpe po apikalnem foramenu |
nepopolna odstranitev pulpe, nekroza njenih ostankov, periodontitis zlom ekstraktorja pulpe potiskanje pulpe v parodont, nekroza pulpe, parodontitis travmatski parodontitis |
zdravljenje parodontoze odstranitev delovnega dela inštrumenta, jodna elektroforeza za povzročitev korozije kovine in odstranitev fragmenta, zdravljenje kanala kot neprehodnega pri parodontitisu (impregnacijske metode), zdravljenje parodontitisa, zdravljenje travmatskega parodontitisa |
|
12) zdravljenje kanala z zdravili |
kršitev aseptičnih pravil, uporaba močnih zdravil, nepopolna ustavitev krvavitve, nastanek hematoma |
kronično parodontalno vnetje poškodbe obzobnih tkiv, travmatični parodontitis, puščajoča obturacija koreninskega kanala, parodontitis |
zdravljenje parodontoze zdravljenje parodontitisa zdravljenje travmatskega parodontitisa ponovno zalivanje koreninskega kanala, zdravljenje parodontoze |
|
13) razširitev koreninskega kanala |
kršitev načina uporabe instrumenta poškodba obzobnih tkiv obstrukcija apikalne tretjine kanala z odkruški dentina zaradi neupoštevanja pravila vrnitve na glavno svedro ali prezgodnja uporaba velikega instrumenta nastanek roba periapikalna ekspanzija; sprememba oblike kanala v apikalni tretjini) zaradi prezgodnje uporabe velikega instrumenta, ki med nadaljnjim delom vodi do ločitve koreninskega vrha; perforacija sten koreninskega kanala; ustvarjanje kanala oblika, ki je neprimerna za polnjenje |
zlom orodja travmatski parodontitis nepopolna zapolnitev koreninskega kanala, parodontoza travmatski parodontitis travmatski parodontitis v zgodnji datumi kronični infekcijski parodontitis v poznih fazah slaba obturacija kanala, dolgoročno kronični parodontitis |
odstranjevanje ostankov; elektroforeza z jodom za korozijo kovin in odstranjevanje ostankov zdravljenje travmatičnega parodontitisa zdravljenje parodontoze zdravljenje parodontoze polnjenje zobnih kanalov, zdravljenje paradontoze, puljenje zoba zdravljenje parodontoze, zapolnitev kanalov |
|
14) polnjenje koreninskega kanala |
izbira polnila kanalov majhna velikost izbor velikega polnila kanalov kršitev tehnike polnjenja |
izhod polnilnega materiala izven vrha korenine, travmatični parodontitis, sinusitis, nevritis, zlom kanalskega polnila prekomerno polnjenje kanala |
zdravljenje travmatskega parodontitisa, operacija ustrezna bolezen, odstranitev delovnega dela instrumenta, elektroforeza z jodom za korozijo kovin in odstranjevanje ostankov, zdravljenje travmatskega parodontitisa |
|
15) podloga |
brez podloge |
sprememba lastnosti trajnega polnilnega materiala sprememba barve zoba |
namestitev nove zalivke, beljenje zob, protetika umetne krone |
|
16) postavitev plombe |
neenakomerno zbijanje polnilnega materiala (»zračni mehurčki«) artikulacijske motnje odsotnost kontaktne točke |
kršitev estetskih lastnosti polnila, uničenje polnila kronični ali akutni travmatski parodontitis, vnetje medzobne papile (papilitis), lokaliziran parodontitis |
zamenjava plombe zamenjava plombe, zdravljenje parodontoze zdravljenje papilitisa, zdravljenje lokaliziranega parodontitisa, menjava plomb |