Absolutne srčne kontraindikacije za operacijo. Operacija. Indikacije in kontraindikacije za uporabo. Vsaka operacija ima relativno stopnjo tveganja
Ocenite stanje bolnikovih glavnih organov in sistemov (ugotovite sočasne bolezni).
Psihološko pripravite bolnika.
Izvedite splošno somatsko usposabljanje.
Izvedite posebno usposabljanje, kot je navedeno.
Neposredno pripravite pacienta na operacijo.
Prvi dve nalogi sta rešeni v diagnostični fazi. Tretja, četrta in peta naloga so sestavni deli pripravljalne stopnje. Ta delitev je poljubna, saj se pripravljalni ukrepi pogosto izvajajo v ozadju izvajanja diagnostičnih tehnik.
Neposredna priprava se izvaja pred samo operacijo.
Namen diagnostične faze je določiti natančno diagnozo osnovne bolezni in oceniti stanje glavnih organov in sistemov bolnikovega telesa.
Postavitev natančne kirurške diagnoze je ključ do uspešnega izida kirurškega zdravljenja. To je natančna diagnoza, ki navaja stopnjo, obseg procesa in njegove značilnosti, ki vam omogočajo, da izberete optimalno vrsto in obseg kirurškega posega. Tu ne more biti nobenih malenkosti, upoštevati je treba vsako značilnost poteka bolezni. V kirurgiji 21. stoletja je treba skoraj vsa diagnostična vprašanja razrešiti pred operacijo, med posegom pa le vnaprej potrditi. znana dejstva. Tako kirurg že pred začetkom operacije ve, na kakšne težave lahko naleti med posegom, si jasno predstavlja vrsto in značilnosti prihajajoča operacija. Stetsyuk V.G. Priročnik o kirurških manipulacijah.-- M.: Medicina, 1996
Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.
Primer. Bolniku je bila diagnosticirana peptični ulkus, razjeda čebulice dvanajstniku. Konzervativna terapija dolgo časa ne deluje pozitiven učinek, je indicirano kirurško zdravljenje. Toda takšna diagnoza ni dovolj za operacijo. Pri zdravljenju peptičnih razjed obstajata dve glavni vrsti kirurških posegov: resekcija želodca in vagotomija. Poleg tega obstaja več vrst resekcije želodca (po Billroth-I, po Billroth-II, modificirani po Hofmeister-Finstererju, Rouxu itd.) In vagotomije (trupna, selektivna, proksimalna selektivna, z različne vrste drenažne operacije želodca in brez njih). Katero intervencijo izbrati za tega bolnika? To je odvisno od številnih dodatnih dejavnikov, ki jih je treba ugotoviti med pregledom. Poznati morate naravo želodčnega izločanja (bazalno in stimulirano, nočno izločanje), natančno lokacijo razjede (sprednja ali zadnja stena), prisotnost ali odsotnost deformacije in zožitve izhodne odprtine želodca, funkcionalno stanje želodca. želodec in dvanajsternik (ali obstajajo znaki duodenostaze) itd. Če neupoštevanje teh dejavnikov in nerazumno izvajanje določenega posega znatno zmanjša učinkovitost zdravljenja. Tako lahko pri bolniku pride do ponovitve razjede, sindroma dampinga, sindroma aferentne zanke, atonije želodca in drugih zapletov, ki včasih povzročijo invalidnost in posledično zahtevajo kompleksne rekonstruktivne kirurške posege. Šele po tehtanju vseh ugotovljenih značilnosti bolezni lahko izberete pravo metodo kirurško zdravljenje.
Najprej, natančno diagnozo potrebno za rešitev vprašanja nujnosti operacije in stopnje potrebe po uporabi kirurške metode zdravljenja (indikacije za operacijo).
Po postavitvi diagnoze se mora kirurg odločiti, ali naj bolnik nujna operacija. Če se odkrijejo takšni znaki, morate takoj začeti pripravljalna faza, med nujnimi operacijami, ki trajajo od nekaj minut do 1-2 ur.
Glavne indikacije za nujno operacijo: asfiksija, krvavitev katere koli etiologije in akutne bolezni vnetne narave.
Zdravnik se mora zavedati, da odlaganje operacije vsako minuto poslabša njen rezultat. Če se na primer krvavitev nadaljuje, prej kot se začne intervencija in se izguba krvi ustavi, večja je možnost, da rešimo bolnikovo življenje.
Hkrati je v nekaterih primerih potrebna kratkotrajna predoperativna priprava. Njegova narava je usmerjena v stabilizacijo funkcij glavnih telesnih sistemov, predvsem srčno-žilnega sistema, takšno usposabljanje se izvaja individualno. Na primer, če obstaja gnojni proces zapletena s sepso s hudo zastrupitvijo in arterijska hipotenzija, je priporočljivo izvajati infuzijo in posebno terapijo 1-2 uri in šele nato izvesti operacijo.
V primerih, ko glede na naravo bolezni ni potrebe po nujni operaciji, se o tem naredi ustrezen vpis v anamnezo. Nato morate določiti indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje.
Indikacije za operacijo so razdeljene na absolutne in relativne.
Absolutne indikacije za operacijo so bolezni in stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje in jih je mogoče odpraviti le kirurško.
Absolutne indikacije za nujne operacije sicer imenujemo "vitalne". Ta skupina indikacij vključuje asfiksijo, krvavitev katere koli etiologije, akutne bolezni trebušnih organov ( akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana razjeda želodca in dvanajstnika, akutna črevesna obstrukcija, strangulirana kila), akutna gnojna kirurške bolezni(absces, flegmon, osteomielitis, mastitis itd.).
Pri načrtovani operaciji so lahko indikacije za operacijo tudi absolutne. V tem primeru običajno opravljajo nujne operacije, ne da bi jih odložili za več kot 1-2 tedna.
Absolutne indikacije za elektivna operacija Upoštevane so naslednje bolezni:
* maligne neoplazme(rak pljuč, želodca, dojke, ščitnice, debelega črevesa itd.);
* stenoza požiralnika, izstop iz želodca;
* obstruktivna zlatenica itd.
Relativne indikacije za operacijo vključujejo dve skupini bolezni:
Bolezni, ki jih je mogoče le pozdraviti kirurška metoda, vendar ne ogroža neposredno bolnikovega življenja ( krčne žile safene vene spodnjih okončin, nestrangulirane trebušne kile, benigni tumorji, holelitiaza in itd.).
Precej resne bolezni, katerih zdravljenje se načeloma lahko izvaja tako kirurško kot konzervativno (koronarna srčna bolezen, obliteracijske bolezni žil spodnjih okončin, peptični ulkus želodca in dvanajstnika itd.). V tem primeru je izbira narejena na podlagi dodatnih podatkov, ob upoštevanju možna učinkovitost kirurška ali konzervativna metoda za določenega bolnika. Glede na relativne indikacije se operacije izvajajo po načrtih, ob optimalnih pogojih.
Zdravljenje bolnika, ne bolezni, je eno najpomembnejših načel medicine. To je najbolj natančno povedal M.Ya. Mudrov: "Bolezni ne smemo zdraviti samo z imenom, ampak moramo zdraviti bolnika samega: njegovo sestavo, njegovo telo, njegovo moč." Zato se pred operacijo ne moremo omejiti na pregled le poškodovanega sistema ali obolelega organa. Pomembno je poznati stanje glavnih vitalnih sistemov. V tem primeru lahko zdravnikova dejanja razdelimo na štiri stopnje:
Predhodna ocena;
Standardni minimalni pregled;
Dodaten pregled;
Določitev kontraindikacij za operacijo.
Predhodna ocena
Predhodno oceno opravita lečeči zdravnik in anesteziolog na podlagi pritožb, pregleda organov in sistemov ter podatkov fizičnega pregleda pacienta. Hkrati, razen klasične metode pregledi (pregled, palpacija, tolkala, avskultacija, določanje meja organa), lahko uporabite najpreprostejše teste za kompenzacijske sposobnosti telesa, na primer teste Stange in Genche (trajanje največjega zadrževanja diha med vdihavanjem in izdihom) . Pri kompenzaciji srčno-žilnih in dihalni sistemi to trajanje mora biti vsaj 35 oziroma 20 s.
Po predhodni oceni je pred kakršno koli operacijo, ne glede na sočasne bolezni (tudi če jih ni), potrebno opraviti minimalni nabor predoperativnih pregledov:
Klinični krvni test;
Biokemični krvni test (vsebina skupne beljakovine, bilirubin, aktivnost transaminaz, koncentracija kreatinina, sladkor);
Čas strjevanja krvi;
Krvna skupina in Rh faktor;
Splošna analiza urina;
Fluorografija organov prsni koš(ne starejši od 1 leta);
Mnenje zobozdravnika o sanaciji ustne votline;
Pregled pri terapevtu;
Za ženske - pregled pri ginekologu.
Če so rezultati v mejah normale, je možna operacija. Če se ugotovijo kakršna koli odstopanja, je treba ugotoviti njihov vzrok in se nato odločiti o možnosti izvedbe posega in stopnji njegove nevarnosti za bolnika.
Dodaten pregled se opravi, če se pri bolniku odkrijejo sočasne bolezni ali če rezultati odstopajo od norme laboratorijske raziskave. Za določitev popolne diagnoze sočasnih bolezni in spremljanje učinka zdravljenja se opravi dodatni pregled. predoperativna priprava. V tem primeru lahko uporabite metode različne stopnje težave.
Kot rezultat študij je mogoče ugotoviti sočasne bolezni, ki lahko v eni ali drugi meri postanejo kontraindikacije za operacijo.
Obstaja klasična delitev kontraindikacij na absolutne in relativne.
Absolutne kontraindikacije vključujejo stanje šoka (razen hemoragičnega šoka s stalno krvavitvijo), pa tudi akutno fazo miokardnega infarkta ali motnje. možganska cirkulacija(kap). Treba je opozoriti, da je trenutno, če obstajajo vitalne indikacije, mogoče izvesti operacije v ozadju miokardnega infarkta ali možganske kapi, pa tudi v šoku po stabilizaciji hemodinamike. Zato opredelitev absolutnih kontraindikacij trenutno ni bistveno pomembna. Imenik medicinska sestra o negi / ur. N.R. Paleeva, - M., Zavezništvo - V, 1999
Relativne kontraindikacije vključujejo vse sočasna bolezen. Vendar je njihov vpliv na prenašanje operacije različen. Največja nevarnost je prisotnost naslednje bolezni in navaja:
Srčno-žilni sistem: hipertonična bolezen, koronarna bolezen, srčno popuščanje, aritmije, krčne žile, tromboza.
Dihalni sistem: kajenje, bronhialna astma, Kronični bronhitis, emfizem, odpoved dihanja.
Ledvice: kronični pielonefritis in glomerulonefritis, kronična odpoved ledvic, zlasti z izrazitim zmanjšanjem glomerularne filtracije.
Jetra: začinjena in kronični hepatitis, ciroza jeter, odpoved jeter.
Krvni sistem: anemija, levkemija, spremembe v koagulacijskem sistemu.
debelost.
Sladkorna bolezen.
Prisotnost kontraindikacij za operacijo ne pomeni, da kirurške metode ni mogoče uporabiti. Vse je odvisno od razmerja indikacij in kontraindikacij. Ko so ugotovljene vitalne in absolutne indikacije, je treba operacijo izvajati skoraj vedno z določenimi previdnostnimi ukrepi. V primerih, ko obstajajo relativne indikacije in relativne kontraindikacije, se vprašanje rešuje individualno. IN Zadnje čase Razvoj kirurgije, anesteziologije in reanimacije je pripeljal do dejstva, da se kirurška metoda uporablja vse pogosteje, tudi v prisotnosti celega "šopka" sočasnih bolezni.
Obstajajo tri glavne vrste predoperativne priprave:
Psihološki;
Splošna somatika;
Poseben.
Delovanje - najpomembnejši dogodek v bolnikovem življenju. Odločitev za tak korak ni lahka. Vsaka oseba se boji operacije, ker se tako ali drugače zaveda možnosti neugodnih izidov. V zvezi s tem igra pomembno vlogo bolnikovo psihološko razpoloženje pred operacijo. Lečeči zdravnik mora bolniku jasno razložiti potrebo po kirurškem posegu. Treba je, ne da bi se spuščali v tehnične podrobnosti, govoriti o tem, kaj je načrtovano, kako bo pacient živel in se počutil po operaciji ter orisati njene možne posledice. V tem primeru je pri vsem seveda treba poudariti zaupanje v ugoden izid zdravljenja. Zdravnik mora bolnika »okužiti« z določenim optimizmom, tako da postane njegov zaveznik v boju proti bolezni in težavam pooperativnega obdobja. Moralno in psihološko ozračje v oddelku ima veliko vlogo pri psihološki pripravi.
Za psihološko pripravo lahko uporabite farmakološka sredstva. To še posebej velja za čustveno labilne bolnike. Pogosto uporabljen pomirjevala, pomirjevala, antidepresivi.
Za operacijo je potrebno pridobiti soglasje bolnika. Zdravniki lahko izvajajo vse operacije le s soglasjem pacienta. V tem primeru dejstvo privolitve zabeleži lečeči zdravnik v anamnezi - v predoperativni epikrizi. Poleg tega je po novem potrebno, da bolnik za operacijo poda pisno soglasje. Ustrezen obrazec, sestavljen v skladu z vsemi pravnimi standardi, je običajno prilepljen v anamnezo.
Operacijo je možno opraviti brez privolitve pacienta, če je nezavesten ali onemogel, kar mora potrditi psihiater. V takih primerih pomenijo operacijo za absolutne indikacije. Če pacient zavrne operacijo v primeru, ko je ta življenjsko nujna (na primer ob nadaljevanju krvavitve), in zaradi te zavrnitve umre, potem pravno gledano zdravniki za to niso krivi (če je zavrnitev ustrezno evidentirana v zdravstvena zgodovina). V kirurgiji pa velja neuradno pravilo: če pacient odkloni operacijo, ki je bila nujna iz zdravstvenih razlogov, je kriv lečeči zdravnik. Zakaj? Da, ker vsi ljudje želijo živeti in zavrnitev operacije je posledica dejstva, da zdravnik ni našel pravega pristopa do bolnika, izberite Prave besede da bi bolnika prepričali o potrebi po kirurškem posegu.
V psihološki pripravi na operacijo pomembna točka- pogovor med operiranim kirurgom in pacientom pred operacijo. Bolnik mora vedeti, kdo ga operira, komu zaupa svoje življenje, poskrbeti, da je v dobri telesni in čustveno stanje kirurg
Zelo pomemben je odnos med kirurgom in pacientovimi svojci. Morajo biti zaupljive narave, saj so bližnji ljudje tisti, ki lahko vplivajo na bolnikovo razpoloženje in mu poleg tega nudijo čisto praktično pomoč.
Ob tem pa ne smemo pozabiti, da se v skladu z zakonodajo podatki o pacientovi bolezni lahko posredujejo svojcem le s privolitvijo pacienta samega.
Indikacije za operacijo so razdeljene na absolutne in relativne.
Absolutne indikacije Za operacijo se štejejo bolezni in stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje in jih je mogoče odpraviti le kirurško.
Absolutne indikacije za nujne operacije sicer imenujemo "vitalne". Ta skupina indikacij vključuje asfiksijo, krvavitev katere koli etiologije, akutne bolezni trebušnih organov (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana razjeda želodca in dvanajstnika, akutna črevesna obstrukcija, strangulirana kila), akutne gnojne kirurške bolezni (absces). , flegmona, osteomielitis, mastitis itd.).
Pri načrtovani operaciji so lahko indikacije za operacijo tudi absolutne. V tem primeru se nujne operacije običajno izvajajo brez odlašanja za več kot 1-2 tedna.
Absolutne indikacije za elektivni kirurški poseg so naslednje bolezni:
Maligne neoplazme (rak pljuč, želodca, dojke, ščitnice, debelega črevesa itd.);
Stenoza požiralnika, izstop iz želodca;
Obstruktivna zlatenica itd.
Relativne indikacije za operacijo vključujejo dve skupini bolezni:
Bolezni, ki jih je mogoče pozdraviti le kirurško, vendar ne ogrožajo neposredno bolnikovega življenja (krčne vene safenskih ven spodnjih okončin, nestrangulirane trebušne kile, benigni tumorji, holelitiaza itd.).
Precej resne bolezni, katerih zdravljenje se načeloma lahko izvaja tako kirurško kot konzervativno (koronarna srčna bolezen, obliteracijske bolezni žil spodnjih okončin, peptični ulkus želodca in dvanajstnika itd.). V tem primeru se izbira opravi na podlagi dodatnih podatkov, ob upoštevanju možne učinkovitosti kirurške ali konzervativne metode pri določenem bolniku. Glede na relativne indikacije se operacije izvajajo po načrtih, ob optimalnih pogojih.
Obstaja klasična delitev kontraindikacij na absolutne in relativne.
Za absolutne kontraindikacije vključujejo stanje šoka (razen hemoragičnega šoka s krvavitvijo v teku), pa tudi akutno fazo miokardnega infarkta ali cerebrovaskularnega dogodka (kap). Treba je opozoriti, da je trenutno, če obstajajo vitalne indikacije, mogoče izvesti operacije v ozadju miokardnega infarkta ali možganske kapi, pa tudi v šoku po stabilizaciji hemodinamike. Zato opredelitev absolutnih kontraindikacij trenutno ni bistveno pomembna.
Relativne kontraindikacije vključujejo morebitne sočasne bolezni. Vendar je njihov vpliv na prenašanje operacije različen.
Porod je najbolj naraven in najbolj nepredvidljiv proces. Tudi ženska, ki ni prvič postala mati, ne more natančno predvideti, kako se bo rodil njen otrok. Veliko je primerov, ko je ženska kljub načrtom zdravnikov varno rodila sama, vendar se zgodi, da se je na videz uspešen porod končal z urgentnim carskim rezom. Ugotovimo, kakšne so indikacije (in kontraindikacije) za carski rez.
Izbirni carski rez
Obstaja delitev na absolutne in relativne indikacije za to operacijo.
Absolutne indikacije za elektivni carski rez
Absolutne indikacije za carski rez vključujejo razloge, ko naravni porod so nemogoče ali predstavljajo zelo veliko tveganje za zdravje matere ali ploda.
Ozka medenica
Včasih anatomska zgradba ženske ne dovoljuje, da bi otrok prešel skozi medenični obroč: velikost materine medenice je manjša od predstoječega dela (običajno glave) otroka. Glede na stopnjo zožitve obstajajo merila za velikost normalne in ozke medenice.
Z anatomsko zelo ozko medenico:
- Operacija stopnje III-IV bo izvedena po načrtih;
- II stopnja zožitve, odločitev bo sprejeta med porodom;
- Porod bo I. stopnje naravno v odsotnosti drugih indikacij.
Mehanske ovire, ki preprečujejo naravni porod
To so lahko maternični fibroidi v predelu istmusa (to je območje stika maternice z materničnim vratom), tumorji jajčnikov, tumorji in deformacije medeničnih kosti.
Grožnja rupture maternice
Najpogosteje se pojavi ob brazgotini na maternici, na primer zaradi predhodnega carskega reza, pa tudi zaradi številnih prejšnjih porodov, ko so stene maternice zelo tanke. Z ultrazvokom ugotavljamo zdravje brazgotine in njeno stanje pred in med porodom.
Placenta previa
Včasih je posteljica pritrjena v spodnji tretjini in celo neposredno nad materničnim vratom, kar ovira izhod ploda. To je polno močna krvavitev, nevarno za mater in otroka in lahko vodi do odcepitve posteljice. Diagnosticirano ultrazvočni pregled, je operacija predvidena za 33 tednov nosečnosti ali prej, če je odkrita krvavitev, kar kaže na prekinitev placente.
V teh primerih je nujen kirurški porod s carskim rezom, ne glede na vsa druga stanja in morebitne kontraindikacije.
Relativne indikacije za operacijo
Kronične bolezni matere
Bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic, bolezni oči, bolezni živčni sistem, diabetes, onkološke bolezni- z eno besedo, vse patologije, ki se lahko poslabšajo med popadki in potiskanjem. Takšna stanja vključujejo tudi poslabšanje bolezni genitalnega trakta (na primer genitalni herpes) - čeprav porod v tem primeru bistveno ne poslabša stanja ženske, se lahko pri prehodu skozi porodni kanal bolezen prenese na otroka.
Nekateri zapleti nosečnosti, ki ogrožajo življenje matere ali otroka.
Možnost dostave preko Carski rez Predlagano za hude oblike gestoze z disfunkcijo vitalnih funkcij pomembne organe, zlasti srčno-žilni sistem.
V zadnjem času je relativna indikacija za porod s carskim rezom postala tudi nosečnost po dolgotrajni neplodnosti ali po postopku zunajtelesne oploditve. Ženske, ki nosijo dolgo pričakovanega otroka, so včasih tako zaskrbljene zaradi strahu pred njegovo izgubo, da se v odsotnosti telesnih motenj ne morejo »prilagoditi« procesu poroda.
Nepravilen položaj
Zgodovina rupture analnega sfinktra
Veliko sadje
Otrok, katerega teža ob rojstvu je 4 kilograme ali več, se šteje za velikega, in če je njegova teža več kot pet kilogramov, se plod šteje za velikanskega.
Nujni carski rez
Včasih postane nezmožnost spontanega poroda znana šele v trenutku popadkov. Tudi med nosečnostjo lahko pride do situacij, ko je ogroženo življenje matere in nerojenega otroka. V teh primerih se nujni porod opravi s carskim rezom.
Vztrajna šibkost poroda
Če je naravni porod za dolgo časa napredovanje brez napredka, kljub uporabi zdravil, ki pospešujejo porod, se odloči za carski rez.
Prezgodnja prekinitev posteljice
Ločitev posteljice od maternice pred ali med porodom. To je nevarno tako za mater (močna krvavitev) kot za otroka ( akutna hipoksija). Izvede se urgentni carski rez.
Predstavitev in prolaps popkovnične zanke
Včasih (zlasti ko je dojenček zadniški) popkovina ali njene zanke izpadejo, še preden se rodi najširši del otroka - glavica. V tem primeru pride do preščipnitve popkovine in dejansko je otrok začasno prikrajšan za prekrvavitev, kar ogroža njegovo zdravje in celo življenje.
Klinično ozka medenica
Včasih, ko normalne velikosti medenice ob porodu se izkaže, da notranje še ne ustrezajo velikosti plodove glavice. To postane jasno, ko so popadki dobri, pride do dilatacije materničnega vratu, vendar glavica z dobrim delovna dejavnost in potiskanje, se ne premika po porodnem kanalu. V takih primerih počakajte približno eno uro in, če se otrokova glavica ne premika, je priporočljiva operacija.
Prezgodnje (pred nastopom kontrakcij) razpok amnijske tekočine v odsotnosti učinka stimulacije materničnega vratu
Z odtekanjem vode se lahko začne redni porod, včasih pa se popadki ne začnejo. V tem primeru se uporablja intravenska stimulacija poroda. posebna zdravila prostaglandini in oksitocin. Če ni napredka, se opravi carski rez.
Nenormalnosti poroda, ki niso primerne za zdravljenje
Če je moč kontrakcij nezadostna in so same po sebi zelo kratke, se je treba zateči k operaciji.
Akutna fetalna hipoksija
Med porodom se stanje otroka spremlja s srčnim utripom (norma je 140-160 utripov na minuto, med kontrakcijami - do 180 utripov na minuto). Poslabšanje srčnega utripa kaže na hipoksijo, to je pomanjkanje kisika. Da bi preprečili intrauterino smrt otroka, je potreben nujni carski rez.
Prej nediagnosticirana nevarnost rupture maternice
Popadki so pogosti in boleči, bolečina v spodnjem delu trebuha stalna, maternica se med popadki ne sprosti. Ko maternica poči, se pri materi in otroku pojavijo znaki akutne izgube krvi.
Kontraindikacije za carski rez
Za carski rez ni absolutnih kontraindikacij - kljub temu je pogosto edina pot ohraniti zdravje in življenje ženske in njenega otroka.
Vendar pa obstajajo kontraindikacije, pri katerih je carski rez nezaželen.
Težave z zdravjem ploda
Če postane jasno, da otroka ni mogoče rešiti (intrauterina smrt ploda, skrajna prezgodaj rojstvo, razvojne napake, ki vodijo v zgodnjo postnatalno smrt otroka, huda ali dolgotrajna fetalna hipoksija), se odloči za zdravje matere in naravni porod v nasprotju s travmatsko operacijo.
Visoko tveganje za nastanek gnojno-septičnih zapletov v pooperativnem obdobju
Sem spadajo okužbe porodni kanal, gnojne bolezni trebušne stene; amnionitis (vnetje membrane nalezljive narave).
Samo zdravnik, ki jo opazuje, lahko presodi, ali nosečnica potrebuje carski rez!
Vsekakor ne pozabite, ne glede na to, kako se je vaš otrok rodil, naravno ali s carskim rezom, je pomembno, da sta tako on kot njegova mati zdrava!
VOJAŠKO-MEDICINSKA AKADEMIJA
Oddelek za vojaško travmatologijo in ortopedijo
"ODOBRENO"
Vodja oddelka
Vojaška travmatologija in ortopedija
profesor generalmajor zdravstvena služba
V. ŠAPOVALOV
"___" ____________ 2003
Višji predavatelj na Katedri za vojaško travmatologijo in ortopedijo
kandidat medicinske vede
Polkovnik medicinske službe N. LESKOV
PREDAVANJE Št.
vojaške travmatologije in ortopedije
Na temo: »Plastika kostnih votlin in okvar tkiva
Za osteomielitis"
za klinične specializante, študente I. in VI
Obravnavano in potrjeno na seji oddelka
"_____" ____________ 2003
Protokol št._____
LITERATURA
a) Uporabljeno pri pripravi besedila predavanja:
1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. in drugi Osteomielitis. M, 1986.
2. Aryev T.Ya., Nikitin G.D. Mišična plastičnost kostnih votlin. M, 1955.
3. Brjusov P.G., Šapovalov V.M., Artemjev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Boj proti poškodbam okončin. M, 1996, str. 89-100.
4. Vovčenko V.I. Zdravljenje ranjencev s strelnimi zlomi stegnenice in golenice, zapletenimi zaradi okvar. dis. dr. med. Sciences, St. Petersburg, 1995, 246 str.
5. Gaidukov V.M. Sodobne metode zdravljenje lažnih sklepov. Avtorski povzetek. doc. dis. L, 1988, 30 str.
6. Grinev M.V. Osteomielitis. L., 1977, 152 str.
7. Diagnostika in zdravljenje ran. Ed. JUG. Šapošnikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna travmatologija kosti in sklepov, M., 1985.
9. Kurbangaleev S.M. Gnojna okužba v operaciji. M.: Medicina. M., 1985.
10. Zdravljenje odprtih zlomov kosti in njihovih posledic. Mater. konf. posvečeno 100. rojstnemu dnevu N.N. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Kemoterapija okužb ran v travmatologiji in ortopediji. M., 1975.
12. Moussa M. Plastična kirurgija osteomielitičnih votlin z nekaterimi biološkimi in sintetičnimi materiali. dis. dr. med. Sci. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Kronični osteomielitis. L., 1982.
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. in drugi Kirurško zdravljenje osteomielitisa. Sankt Peterburg, 2000.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. in drugi Plastična kirurgija kosti in mišično-skeletnega sistema pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa in gnojnih lažnih sklepov. Sankt Peterburg, 2002.
16. Popkirov S. Purulentno-septična kirurgija. Sofija, 1977.
17. Izkušnje sovjetske medicine v Veliki domovinska vojna 1941-1954 M., 1951, letnik 2, strani 276-488.
18. Rane in okužba rane. Ed. M.I.Kuzin in B.M.Kostjučenko. M.. 1990.
19. Stručkov V.I., Gostiščev V.K., Stručkov Ju.V. Vodnik za gnojno kirurgijo. M.: Medicina, 1984.
20. Tkachenko S.S. Vojaška travmatologija in ortopedija. Učbenik. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. uč. dodatek. L.: VMedA im. S.M.Kirova, 1983.
22. Kronični osteomielitis. sob. znanstveni dela Len. sanitarni in higienski med Inštitut. Ed. prof. G.D.Nikitina. L., 1982, t. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VIZUALNI PRIPOMOČKI
TEHNIČNA ORODJA ZA USPOSABLJANJE
1. Računalništvo, programska oprema in multimedija.
Uvod
Problema osteomielitisa trenutno ni mogoče šteti za popolnoma rešenega. Razloge za to v veliki meri določajo posebne lastnosti kostnega tkiva - njegova togost, nagnjenost k nekrozi ob izpostavljenosti, slaba prekrvavitev in okužba (tvorba kostnih sekvestracij), celična struktura (tvorba zaprtih gnojnih žarišč, ki so sami vir okužba), stanje nestabilno ravnotežje v sistemu "makroorganizem-mikrob" spremembe v imunoreaktivnosti telesa.
Dolgotrajni potek (leta in desetine let) vseh oblik kroničnega osteomielitisa, pojav poslabšanj po obdobjih mirovanja, hudi zapleti(amiloidoza, bolezen ledvičnih kamnov, alergizacija telesa, deformacije, kontrakture in ankiloze sklepov v začaranem položaju okončin) - vse to je v nedavni preteklosti dalo razlog za to, da je osteomielitis neozdravljiva bolezen. Razvoj patologije in sistema zdravljenja akutnega in kroničnega osteomielitisa domačih avtorjev je omogočil zavrnitev te izjave. Uspešna prijava v povojnem obdobju antibiotiki in uvedba radikalne plastične kirurgije v prakso je omogočila trajno okrevanje pri 80-90% operiranih bolnikov.
Trenutno zaradi evolucije gnojna okužba in spremembe odpornosti Človeško telo v zvezi z njim se poveča število neuspešnih izidov zdravljenja osteomielitisa, poveča se število poznih recidivov bolezni in se pojavi generalizacija okužbe. Osteomielitis, tako kot druge gnojne bolezni in zapleti, postane socialni in sanitarno-higienski problem.
V zadnjih desetletjih odprti zlomi in njihove neželene posledice vzbujajo vse večjo pozornost kirurgov, travmatologov, imunologov, mikrobiologov in zdravnikov drugih specialnosti. To je razloženo predvsem s poslabšanjem narave poškodb zaradi povečanja števila večkratnih in kombiniranih poškodb ter visok odstotek gnojni procesi pri bolnikih z odprtimi zlomi kosti. Kljub opaznemu napredku medicine pogostost gnojenja pri odprtih zlomih doseže 45%, osteomielitis pa od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).
Bistveno povečanje operativne dejavnosti pri zdravljenju poškodb, njihovih posledic in ortopedskih obolenj, razširitev indikacij za potopna osteosinteza, povečanje deleža starejših bolnikov med operiranimi, prisotnost imunske pomanjkljivosti pri bolnikih različnega izvora, povzročijo povečanje števila supuracij in osteomielitisa.
Predavanje bo obravnavalo vprašanja kirurškega zdravljenja osteomielitisa glede na fazo proces rane in velikost nastalega kirurško zdravljenje sekundarna okvara kosti: direktna in križna mišica, prosta in neprosta kostna presaditev.
Z diagnostiko in zdravljenjem gnojnega osteomielitisa se ukvarjajo številni domači in tuji znanstveniki. Posebej pomembna so bila dela finskega kirurga M. Schultena, ki je leta 1897 prvič uporabil mišično plastiko za zdravljenje kostnih votlin pri kroničnem gnojnem osteomielitisu, in bolgarskega kirurga S. Popkirova, ki je leta 1958 pokazal učinkovitost kirurškega zdravljenja kostnih votlin. pri osteomielitisu z uporabo metode kostne avtoplastike.
Načela zdravljenja osteomielitisa je leta 1925 razvil T.P. Krasnobajev. Vključujejo: vpliv na telo za zmanjšanje zastrupitve, normalizacijo homeostaze; vpliv drog na patogene; kirurško zdravljenje žarišča bolezni.
Kirurško zdravljenje osteomielitisa je ključnega pomena, vse metode splošnega in lokalnega vpliva na telo, namenjene optimizaciji procesa rane, imajo le dodaten pomen, vsi niso dovolj učinkoviti brez racionalne kirurške taktike.
V primeru poslabšanja osteomielitičnega procesa je indicirano odpiranje in drenaža gnojnega žarišča, nekroza - sekvestrektomija. Rekonstruktivne in plastične operacije se izvajajo po umiritvi akutnih vnetnih pojavov. Med operacijo se izvede radikalna sekvestrektomija, zaradi česar nastane sekundarna kostna votlina ali kostni defekt po dolžini.
Odprava okvare in stabilizacija kosti sta nujna pogoja za zdravljenje osteomielitisa.
Operativne metode Zdravljenja kostnih okvar pri kroničnem osteomielitisu lahko razdelimo v dve glavni skupini: konzervativno in radikalno glede na nastalo sekundarno votlino.
TO konzervativne metode vključujejo izolirane lokalno zdravljenje antibiotiki za vse oblike osteomielitisa, uporaba trepanacije in zdravljenja kosti (zravnavanje lezij, uporaba zalivk, ki so večinoma le zgodovinskega pomena).
Če je kaviteta majhna (do 3 cm), jo lahko zdravimo pod krvnim strdkom (Schedejeva tehnika), kavitete velike velikosti zahtevajo zamenjavo. V ta namen se v nekaterih primerih uporabljajo polnila.
V medicini plombe pomenijo organske in anorganske snovi, vnesemo v votline s trdimi stenami za zdravljenje kariesa in kroničnega osteomielitisa. Posebnost Za vse vrste zalivk je značilna odsotnost bioloških povezav s telesom, predvsem žilnih in živčnih. Zato je napačno plastično operacijo kroničnega osteomielitisa imenovati "biološka zapolnitev".
Obstajajo tri vrste zalivk: tiste, ki so namenjene zavrnitvi ali odstranitvi v prihodnosti; zasnovan za resorpcijske in biopolimerne materiale.
Obstaja več kot 50 vrst nadevov. večina resne raziskave o uporabi zalivk je izvedel M. Mussa (1977), ki je pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa uporabljal biopolimerne sestavke, ki vsebujejo antibiotike. Trenutno se zdravilo "Kollapan" uporablja za nadomestitev kostnih votlin.
Ne glede na material so vse plombe, vse sestave alogenska biološka tkiva, ki ob vnosu v kostno votlino postanejo tujki. To krši osnovna načela kirurškega zdravljenja ran - odstranitev in ne vnos tujkov vanj (Grinev M.V., 1977). Zato odstotek pozitivnih rezultatov zdravljenja na splošno med različnimi avtorji, ki so uporabljali plombe, ne presega 70-75%.
Sodobne raziskave kažejo, da je večina vrst zalivk načeloma nesprejemljivih pri uporabi v kirurški praksi.
Trenutno je najbolj sprejemljivo nadomestiti votlino s krvnim mišičnim ali kostnim tkivom.
Glavni problem zdravljenja ostaja prvotno obstoječi kostni defekt, ki se z nekrosekvestrektomijo in radikalno odstranitvijo razširi. Ne more se rešiti sam od sebe, obstaja več mesecev in let ter se spremeni v leglo kroničnega gnojnega procesa, ki ohranja fistule in dodatno poškoduje in uničuje. kostno tkivo. Takšna rana ni sposobna samozdravljenja (Ivanov V.A., 1963). Naloga postane še težja, ko defekt kosti povzroči nestabilnost ali ko je njena kontinuiteta motena.
Indikacije in kontraindikacije za kirurško zdravljenje
Obstoj fistule, podprte s kostno votlino, je v veliki večini absolutna indikacija na kirurško zdravljenje. Operaciji so podvržene tudi brezfistulne oblike osteomielitisa, vključno z Brodyjevim abscesom, ki je običajno skoraj asimptomatski, pa tudi bolj površinske okvare mehkega tkiva in kosti, imenovane osteomielitične razjede. V večini primerov je zelo težko ugotoviti, kaj je glavni razlog preprečevanje celjenja razjede ali fistule - sekvestracije, granulacije, brazgotine, tujki ali votline, zato je najbolj pravilna in obvezna odstranitev vseh patoloških tkiv, ki tvorijo gnojno žarišče v obliki votline ali površinskega defekta tkiva. Bolniki, ki so bili podvrženi ponavljajočim se kirurškim posegom, niso bili ozdravljeni le zato, ker ni bila izvedena zadnja faza operacije - odprava nastale sekundarne votline ali okvare kosti. V 46,7% primerov je votlina sama glavni vzrok fistule ali razjede, ki se ne zdravi; v 2% primerov, samostojno ali po operaciji na mestu osteomielitisa, je fistula podprta z ločenimi kostnimi sekvestrami (Nikitin G.D. et al. al., 2000).
Tako so indikacije za kirurško zdravljenje osteomielitisa:
1. Prisotnost nezdravilnih fistul ali razjed, ki ustrezajo rentgenski sliki osteomielitisa;
2. Oblika osteomielitisa, ki se pojavi s periodičnimi poslabšanji;
3. Oblike osteomielitisa brez fistule, rentgensko potrjene;
4. Redke oblike kroničnega osteomielitisa, zapletene s tuberkulozo, sifilisom, tumorji skeletnega sistema.
Kontraindikacije za kirurško zdravljenje so enake tistim pred katero koli drugo operacijo. Najresnejša ovira za plastične operacije je akutno vnetje v ali blizu mesta osteomielitisa. V teh primerih je treba najprej uporabiti odpiranje in drenažo abscesa, razširitev trakta fistule, včasih trefinacijo kosti, odstranitev sekvesterjev in antibakterijsko terapijo. Začasne kontraindikacije se lahko pojavijo v primeru obsežnih lezij kosti v razmeroma svežih primerih hematogenega osteomielitisa, kjer je lokalna diagnoza osteomielitisa otežena, ker meje lezije niso določene ali je možen patološki zlom zaradi oslabitve kosti. V teh primerih je priporočljivo odložiti operacijo za 2-3 mesece, tako da v tem obdobju akutna vnetni proces, je kost postala močnejša in žarišče se je začelo razmejevati.
Kontraindikacije za operacijo se lahko pojavijo tudi v primerih, ko obstajajo tehnične težave pri njenem izvajanju: znatna količina kostna votlina z ustreznim pomanjkanjem mehkih tkiv na prizadetem območju in nezmožnostjo njihove pridobitve na drugi okončini. Zaradi tega se moramo zateči k presaditvi prostih mišično-kožnih režnjev z uporabo mikrovaskularnih tehnik.
Postavljena diagnoza rak požiralnika je absolutna indikacija za operacijo – to se zavedajo vsi in se po ocenah različnih kirurgov zelo razlikujejo – od 19,5% do 84,4%. Povprečne številke operabilnosti po domači literaturi so 47,3%. Posledično je približno polovica bolnikov naročena na operacijo, drugi pa ni podvržen kirurškemu zdravljenju. Kakšni so razlogi za zavrnitev operacije za take veliko število bolniki z rakom požiralnika?
Najprej je to zavrnitev bolnikov samih od predlaganega kirurškega zdravljenja. Zgoraj je bilo navedeno, da odstotek bolnikov, ki so zavrnili operacijo pri različnih kirurgih, doseže 30 ali več.
Drugi razlog je prisotnost kontraindikacij za kirurški poseg, odvisno od stanja organizma že srednjih let. Operacija resekcije požiralnika pri raku je kontraindicirana pri bolnikih z organskimi in funkcionalnimi boleznimi srca, zapletenimi zaradi motenj krvnega obtoka in pljučnih bolezni; enostranska pljučna tuberkuloza ni kontraindikacija, kot tudi plevralne adhezije, čeprav nedvomno poslabšujejo in otežujejo operacijo. Bolezni ledvic in jeter - nefronefritis s trajno hematurijo, albuminurija ali oligurija, Botkinova bolezen, ciroza - se prav tako štejejo za kontraindikacijo za kirurško zdravljenje raka požiralnika.
Operacija resekcije požiralnika je kontraindicirana tudi pri oslabelih bolnikih, ki težko hodijo in so močno izčrpani, dokler jih ne spravimo iz tega stanja.
Prisotnost vsaj ene od naštetih bolezni ali stanj pri bolniku z rakom požiralnika bo neizogibno povzročila njegovo smrt bodisi med operacijo resekcije požiralnika bodisi med pooperativno obdobje. Zato pred njimi radikalne operacije kontraindicirano.
Glede starosti pacientov, ki so predvideni za operacijo, obstajajo različna mnenja. G. A. Gomzyakov je prikazal 68-letnega bolnika, ki je bil operiran zaradi raka spodnjega torakalnega požiralnika. Opravili so ji transplevralno resekcijo požiralnika s sočasno ezofagogastrično anastomozo. prsna votlina. Po demonstraciji F. G. Uglova, S. V. Geynatsa, V. N. Sheinisa in I. M. Talmana je bilo izraženo mnenje, da stara leta sama po sebi ni kontraindikacija za operacijo. Enakega mnenja so Garlock, Klein, M. S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Rise in drugi.
Številni avtorji menijo, da je starost nad 65-70 let kontraindikacija za resekcijo požiralnika, zlasti po transplevralni poti. Menimo, da je treba starejše bolnike z rakom požiralnika na operacijo naročati previdno. Upoštevati je treba vse spremembe, povezane s starostjo, in splošno stanje bolnika, upoštevajte obseg predlagane operacije glede na lokacijo tumorja, njegovo razširjenost in metodo kirurškega pristopa. Brez dvoma resekcija požiralnika pri majhnem karcinomu spodnji del požiralnika po Savinykhovi metodi lahko uspešno opravimo pri 65-letnem bolniku z zmerno hudo kardiosklerozo in pljučnim emfizemom, medtem ko se lahko resekcija požiralnika s transplevralnim pristopom pri istem bolniku konča neugodno.